Внеочередные донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в области общественного здравоохранения
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июля 2013 г. N 475
Форма
Внеочередные донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в области общественного здравоохранения
---------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование органа управления здравоохранением субъектов Российской ¦ ¦Федерации ____________________________________________________________ ¦ +--------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес _______________________________________________________________ ¦ ---------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Объекты ¦N ¦Наименование инфекционного или ¦ ¦ ¦стро-¦паразитарного заболевания ___________¦ ¦ ¦ки ¦Подтвержден лабораторно: да, нет ¦ ¦ ¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Число ¦из них детей¦ Число ¦ ¦ ¦ ¦пострадавших ¦ до 17 лет ¦ умерших ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ (до 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (человек) ¦ 11 месяцев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 29 дней) ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦1. Дошкольные образовательные¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦2. Общеобразовательные ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦3. Учреждения начального и ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦среднего профессионального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образования, ВУЗы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦4. Специальные ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовательные учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для обучающихся воспитанников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с отклонениями в развитии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения для детей-сирот, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оставшихся без попечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦5. Лечебно-профилактические ¦05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦5.1. Родильные дома ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦5.2. Детские стационары ¦07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦5.3. Хирургические стационары¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦6. Санаторно-курортные ¦09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦7. Специализированные ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения специального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживания граждан пожилого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста и инвалидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦8. Летние оздоровительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦9. Промышленные предприятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦10. Предприятия пищевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦промышленности, общественного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания и торговли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продовольственными продуктами¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----+-------------+------------+----------+ ¦11. Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------+-----+-------------+------------+-----------
Пояснительная записка (дата и место возникновения ЧС, характер ЧС (водная, пищевая и т.д.), причины, привлекавшиеся силы и средства для ликвидации ЧС; сведения о проведенных санитарно-противоэпидемических мероприятиях, направленных на ликвидацию ЧС; дополнительная информация (при наличии)): _________________________________________
Руководитель организации ____________________________ _____________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за внеочередное донесение _____________ ________________ __________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ____________________________ "__" __________________ 20__ год (номер контактного телефона) (дата составления)
Источник - Приказ Минздрава России от 18.07.2013 № 475
Похожие документы
- Величина кредитного риска по условным обязательствам кредитного характера
- Государственный акт о выкупе имущества государственного предприятия
- Государственная помощь (приложение к передаточному акту при присоединении некоммерческой организации к некоммерческой организации)
- Государственная помощь (приложение к передаточному акту при присоединении федерального государственного учреждения к федеральному государственному учреждению)
- Горноотводный акт к лицензии на пользование недрами, удостоверяющий границы горного отвода
