Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н

                                  Вкладыш
в медицинскую карту амбулаторного (стационарного)
больного при применении методов вспомогательных
репродуктивных технологий
N карты _____ N попытки ________

Ф.И.О. __________________________________________________, ____ г. рождения
Диагноз: __________________________________________________________________
Предполагаемый метод ВРТ:

---------------------------------------------------------------------------
¦  ИИ  ¦   ЭКО   ¦   ИКСИ    ¦   ПЕСА   ¦   ТЕСА    ¦   ПГД   ¦   Крио    ¦
-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+------------

---------------------------------------------------------------------------
¦в естественном цикле ¦          мужа (партнера)   ¦           пациентки  ¦
+---------------------+сперма                      ¦ооциты                ¦
¦с индукцией овуляции ¦          донора            ¦          донора      ¦
----------------------+----------------------------+-----------------------

Врач ___________________

Протокол индукции суперовуляции

---------------------------------------------------------------------------
¦  ¦Дата         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦День цикла   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦(стимуляции) ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦Наименование ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦лекарственных¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦препаратов   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Врач ___________________

Мониторинг ответа яичников
и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата¦ День ¦ Эндометрий ¦   Правый яичник   ¦   Левый яичник    ¦   Е2   ¦
¦    ¦цикла ¦  (м-эхо)   ¦  (число и размер  ¦  (число и размер  ¦(пг/мл) ¦
¦    ¦      ¦            ¦    фолликулов)    ¦    фолликулов)    ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
-----+------+------------+-------------------+-------------------+---------

Замечания: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Врач: __________________________

Протокол трансвагинальной пункции фолликулов

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата                        ¦Время                 ¦ День цикла    ¦     ¦
+----------------------------+----------------------+---------------+-----+
¦Жалобы _________________________________________________________________.¦
¦Состояние ___. Кожные покровы и видимые слизистые ______________________ ¦
¦Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/_______ мм рт.ст. T _____ C.               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Пункция фолликулов                                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Пунктировано ¦    ¦Особенности операции:                                 ¦
+-------------+----+------------------------------------------------------+
¦Промыто      ¦    ¦                                                      ¦
+-------------+----+------------------------------------------------------+
¦Ооцитов      ¦    ¦                                                      ¦
+-------------+----+------------------------------------------------------+
¦                  ¦Врач:                                                 ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Анестезиологическое пособие            ¦АД/мм рт. ст.    Пульс уд./мин.  ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦Врач:                            ¦
----------------------------------------+----------------------------------

Инсеминация

Сперма:      мужа      донора      партнера
не подвергнутая криоконсервации        криоконсервированная

Врач ___________________

Культивирование ооцитов и эмбрионов

Условия культивирования,
инсемиляция in vito    ЭКО     ЗИФТ     ИКСИ     ПЕСА     ТЕСА     ПГД    КРИО
Среда _________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  N  ¦Оценка¦Оплодо- ¦Дробление¦                    ¦ Эмбрио  ¦ GR ¦Прим.¦
¦     ¦ооцита¦творение¦         ¦                    ¦ перенос ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+--------------------+---------+----+-----+
¦  1  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  2  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  3  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  4  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  5  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  6  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  7  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  8  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  9  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦ 10  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦ 11  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦ 12  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
------+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+------

Замечания _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Эмбриолог ____________________________

Протокол
переноса свежих эмбрионов в полость матки

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата            ¦ День цикла ¦   ¦ Перенесено эмбрионов ¦1 2 3 4 более 4 ¦
+----------------+------------+---+----------------------+----------------+
¦Отменен по причине:                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                ¦Особенности переноса                                    ¦
+----------------+--------------------------------------------------------+
¦          ¦     ¦Пулевые щипцы            ¦     ¦Др.:                    ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦Смена катетера           ¦     ¦                        ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦Повторный перенос        ¦     ¦                        ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦                         ¦     ¦                        ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦Врач:                                                   ¦
-----------+-----+---------------------------------------------------------

Осложнения

---------------------------------------------------------------------------
¦   СГЯ    ¦  нет   ¦          ¦   да    ¦          ¦ 1 ст. ¦2 ст. ¦3 ст. ¦
+----------+--------+----------+---------+----------+-------+------+------+
¦Другие осложнения:                                 ¦       ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------------+-------+------+------+
¦ Лечение  ¦  амб.  ¦  стац.   ¦         ¦          ¦       ¦      ¦      ¦
-----------+--------+----------+---------+----------+-------+------+-------

Врач ______________________

Замечания: _______________________________________________________________

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата криоконсервации                ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Число замороженных эмбрионов/ооцитов¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Стадии и морфологическая оценка     ¦1.          4.         7.           ¦
¦эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)   ¦2.          5.         8.           ¦
¦                                    ¦3.          6.         9.           ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Время культивирования до КРИО       ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Криопротектор/Криосреда             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦N Дьюара/кана-пенала                ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Кодировка/цвет                      ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Замечания: ________________________________________________________________

Эмбриолог ______________________

Перенос криоконсервированных эмбрионов

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата размораживания¦                                                     ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Число размороженных¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
¦эмбрионов          ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Выживаемость       ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Фрагментация       ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
¦эмбрионов: < 50%   +--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦           > 50%   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
¦             100%  +--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦                   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Дата ЭТ            ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Число переносимых  ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
¦эмбрионов          ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
+-------------------+-------------+--------------+-------------+----------+
¦Стадии развития    ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
¦эмбрионов на момент¦             ¦              ¦             ¦          ¦
¦переноса           ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
--------------------+-------------+--------------+-------------+-----------

Замечания: _______________________________________________________________

Эмбриолог __________________________

Поддержка лютеиновой фазы цикла

---------------------------------------------------------------------------
¦   ¦Дата переноса     ¦  ¦                                               ¦
+---+------------------+--+-----------------------------------------------+
¦   ¦Наименование      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦лекарственных     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦препаратов        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
----+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Диагностика беременности

---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата     ¦       День после ЭТ       ¦       ХГ       ¦     УЗИ      ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
--------------+---------------------------+----------------+---------------

Врач ___________________

Исход лечения

---------------------------------------------------------------------------
¦Беременность¦  Маточная   ¦  ¦внематочная ¦  ¦Беременность ¦ ¦  нет  ¦   ¦
¦   (УЗИ,    ¦    (если    ¦  ¦            ¦  ¦не наступила ¦ ¦данных ¦   ¦
¦уровень ХГ) ¦многоплодная ¦  ¦            ¦  ¦             ¦ ¦       ¦   ¦
¦            ¦  указать)   ¦  ¦            ¦  ¦             ¦ ¦       ¦   ¦
-------------+-------------+--+------------+--+-------------+-+-------+----

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ________________________________ Врач ________________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н