Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому. Форма № 039/у-88

Приложение к Инструкции о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (кроме посещений к врачам-стоматологам всех профилей и зубным врачам)

    Минздрав СССР                                                Код формы по ОКУД
Наименование учреждения                                      Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Форма N 039/у-88
Утверждена Минздравом СССР 12 мая 1988 г.

ВЕДОМОСТЬ
учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере,
консультации и на дому

Фамилия и специальность врача  ___________________________________________________
за _______________ 19 ____ г.

Участок: территориальный N __________ цеховой N ________

---------------------------------------------------------------------------------------
¦Число ¦В поликлинике принято¦В том числе по по-¦Сделано посе-¦ В том числе к детям в ¦
¦месяца¦и осмотрено - всего  ¦воду заболеваний  ¦щений на дому¦   возрасте до 14 лет  ¦
¦      ¦                     +------------------+- всего      +-----------------------+
¦      ¦                     ¦взрослых¦детей в  ¦             ¦по поводу  ¦профилакти-¦
¦      ¦                     ¦и подро-¦возрасте ¦             ¦заболеваний¦ческих и   ¦
¦      ¦                     ¦стков   ¦до 14 лет¦             ¦           ¦патронажных¦
¦      ¦                     ¦        ¦включи-  ¦             ¦           ¦           ¦
¦      ¦                     ¦        ¦тельно   ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦  А   ¦       1             ¦   2    ¦    3    ¦      4      ¦     5     ¦     6     ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦1     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦2     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦3     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦4     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦5     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦6     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦7     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+
¦8     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦
-------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+------------

Источник - Письмо Минздрава СССР от 12.05.1988 № 08-14/9-14