Уведомление законным представителем пациента органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения его жизни

                                         __________________________________
(наименование территориального
подразделения органа опеки
и попечительства по месту
жительства подопечного)
адрес ____________________________

от _______________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента-подопечного)
адрес ___________________________,
телефон _________, факс _________,
адрес электронной почты __________

Уведомление
об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство,
необходимое для спасения жизни подопечного

"__"___________ ____ г. в связи с ____________________________________,
а  также  на  основании   Федерального закона   от   21.11.2011    N 323-ФЗ
"Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в  Российской   Федерации"  от
___________________________________________________________ поступил запрос
(наименование подразделения органа опеки и попечительства
по месту жительства подопечного)
согласия на медицинское вмешательство в форме ________________, необходимое
для спасения жизни __________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________ признан недееспособным на основании
(Ф.И.О. пациента)
решения __________________ районного суда от "__"______ ___ г. по делу N _.
(наименование суда)
Руководствуясь ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011  N  323-ФЗ
"Об основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"  1 ,  в связи
с ________________________________________________ заявляет об отказе в даче
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
согласия на медицинское вмешательство в форме ____________________________,
необходимое для спасения жизни ___________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)

Приложение:
1. Копия запроса  о согласии  на медицинское вмешательство, необходимое
для спасения жизни подопечного.
2. Копия решения ________________ районного суда от "__"______ __ г. по
(наименование суда)
делу N ____ о признании ___________________________ недееспособным.
(Ф.И.О. пациента)
3. Документы, подтверждающие законное представительство пациента.

Законный представитель:

"__"___________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)      (Ф.И.О.)