Уведомление законным представителем пациента органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения его жизни
__________________________________ (наименование территориального подразделения органа опеки и попечительства по месту жительства подопечного) адрес ____________________________ от _______________________________ (Ф.И.О. законного представителя пациента-подопечного) адрес ___________________________, телефон _________, факс _________, адрес электронной почты __________ Уведомление об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни подопечного "__"___________ ____ г. в связи с ____________________________________, а также на основании Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от ___________________________________________________________ поступил запрос (наименование подразделения органа опеки и попечительства по месту жительства подопечного) согласия на медицинское вмешательство в форме ________________, необходимое для спасения жизни __________________________________________. (Ф.И.О. пациента) __________________________________ признан недееспособным на основании (Ф.И.О. пациента) решения __________________ районного суда от "__"______ ___ г. по делу N _. (наименование суда) Руководствуясь ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 , в связи с ________________________________________________ заявляет об отказе в даче (Ф.И.О. законного представителя пациента) согласия на медицинское вмешательство в форме ____________________________, необходимое для спасения жизни ___________________________________________. (Ф.И.О. пациента) Приложение: 1. Копия запроса о согласии на медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни подопечного. 2. Копия решения ________________ районного суда от "__"______ __ г. по (наименование суда) делу N ____ о признании ___________________________ недееспособным. (Ф.И.О. пациента) 3. Документы, подтверждающие законное представительство пациента. Законный представитель: "__"___________ ____ г. _______________/______________ (подпись) (Ф.И.О.)
1 Согласно ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
![, заглавная страница](documents/i/38395_.gif)
Похожие документы
- Уведомление заказчика о необходимости явки за результатом выполненной по договору на выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ работы и последствиях неявки
- Уведомление заказчика о необходимости явки за результатом выполненной по договору бытового подряда работы и последствиях неявки
- Уведомление заказчика о расторжении договора подряда в связи с неустранением подрядчиком недостатков работы в установленный срок
- Уведомление заказчика о необходимости проведения дополнительных работ по договору на выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ
- Уведомление заказчика об отказе от подписания акта выполненных работ по договору подряда (общая форма)