Уведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций
Приложение N 5 к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от _________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Прошу включить ________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
11
Копия лицензии прилагается. С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. Руководитель страховой медицинской организации (филиала) ________________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ______________________ (дата заявления)
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и
![, заглавная страница](documents/i/38284_.gif)
- Уведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций
- Уведомление в службу занятости о сокращении штата работников организации (примерный образец)
- Уведомление в Совет адвокатской палаты об изменениях состава адвокатов - членов коллегии адвокатов
- Уведомление в Совет адвокатской палаты о реорганизации коллегии адвокатов
- Уведомление в Совет адвокатской палаты субъекта РФ об учреждении коллегии адвокатов