Уведомление перевозчиком страховщика о предъявлении к нему требований о возмещении причиненного вреда

                                     ______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Уведомление
о предъявлении к перевозчику требований
о возмещении причиненного вреда

"___"__________ ____ г. _______________________________________________
(наименование перевозчика)
от __________________________________ было получено требование о возмещении
(Ф.И.О. потерпевшего)
причиненного вреда в связи с наступлением "__"__________ ____ г. страхового
случая, возникшего при перевозке ________________________________, а именно
(Ф.И.О. потерпевшего)
______________________________________________________________, по Договору
(описание страхового случая, форма и размер причиненного вреда)
обязательного страхования ответственности от "__"___________ ____ г. N ___.
К требованию от "__"___________ ____ г. N _______  были приложены следующие
подтверждающие документы: _____________________________________.
Согласно  ч. 7 ст. 13   Федерального  закона  от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение   вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном"   перевозчик   до   удовлетворения   предъявленных  к  нему
требований  о  возмещении причиненного вреда должен уведомить страховщика о
предъявлении  к  нему  требований в течение двух рабочих дней, следующих за
днем их предъявления.
____________________________ причиненный _______________________ вред в
(наименование перевозчика)               (Ф.И.О. потерпевшего)
форме ____________________ в размере _____ (__________) рублей на настоящий
момент возмещен не был.
На  основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 7 ст. 13 Федерального
закона  от  14.06.2012  N  67-ФЗ  "Об  обязательном страховании гражданской
ответственности  перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках
пассажиров метрополитеном", уведомляем о предъявлении _____________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
требований  о  возмещении  причиненного  вреда  в  результате   наступления
страхового случая.

Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования от "___"___________ ____ г.
N _____.
2.  Документы,  подтверждающие  наступление  страхового случая и размер
причиненного вреда.
3.  Копия  требования  о  возмещении  причиненного  вреда  в результате
наступления  страхового  случая от  "___"___________  ____  г.  N  _____  с
приложениями.
4. Доверенность представителя от "___"___________ ____ г. N _____ (если
запрос подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)