Уведомление об утрате электронного средства платежа (и/или о его использовании без согласия клиента)

                                     ______________________________________
(наименование оператора)
адрес ________________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. клиента)
адрес _______________________________,
телефон _____, электронная почта _____

Уведомление
об утрате электронного средства платежа
(и/или о его использовании без согласия клиента)

________________________                            "__"___________ ____ г.
(населенный пункт)

Для перевода денежных средств через ___________________________________
(наименование оператора)
______________________ (далее - "Клиент") использовал _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, параметры ЭСП с учетом п. 19 ст. 3 Федерального закона
от 27.06.2011 N 161-ФЗ "О национальной платежной системе")
(далее - "ЭСП").
"__"___________ ____ г. указанное ЭСП было утрачено (и/или использовано
без согласия Клиента) при следующих обстоятельствах ______________________,
что подтверждается ____________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  в  соответствии  с п. п. 5, 11 ст. 9
Федерального  закона  от  27.06.2011  N  161-ФЗ  "О национальной  платежной
системе", п. _____ Договора ____________________ от "__"___________ ____ г.
N __________ Клиент уведомляет об утрате ЭСП (и/или о его использовании без
согласия Клиента).

Передано оператору "__"___________ ____ г. в _____ час. _____ мин.

Клиент: ____________________________
(подпись, должность, Ф.И.О.)
М.П. (или: ЭП)