Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 7 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/
лицензиату

___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200  г. ________

В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать   в   предоставлении  лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности
наименование   юридического лица/фамилия, имя  и (в случае,   если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места    осуществления    лицензируемого   вида
деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки  возможности
выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).

Выписка верна.

Заместитель руководителя                            ______________

Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)