Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Приложение к Письму Минздрава России от 09.07.2013 N 11-8/10/2-4936
Директору _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от ________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации, ___________________________________________ наименование медицинской организации) УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Прошу включить ________________________________________________________ (наименование медицинской организации) в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования --------------------------------------------------------------------------------- ¦Полное наименование медицинской ¦ 1 ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ 1.1 ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦ ¦занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦ ¦практикой ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Краткое наименование медицинской ¦ 2 ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Адрес (место) нахождения медицинской ¦ 3 ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Адрес (место) нахождения индивидуального ¦ 3.1 ¦ ¦ ¦предпринимателя, занимающегося частной ¦ ¦ ¦ ¦медицинской практикой ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Код причины постановки на учет (КПП) ¦ 4 ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Идентификационный номер налогоплательщика¦ 5 ¦ ¦ ¦(ИНН) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Организационно-правовая форма медицинской¦ 6 ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), ¦ 7 ¦ ¦ ¦номер телефона, факс руководителя, адрес ¦ ¦ ¦ ¦электронной почты ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Номер телефона, факс и адрес электронной ¦ 7.1 ¦ ¦ ¦почты индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦ ¦занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦ ¦практикой ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Наименование, номер, дата выдачи и дата ¦ 8 ¦ ¦ ¦окончания действия разрешения на ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую деятельность ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-----------------------------+ ¦Виды медицинской помощи, оказываемой в ¦ 9 ¦ ¦ ¦рамках территориальной программы ¦ ¦ ¦ ¦обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------+-------+------------------------------ Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. Руководитель медицинской организации ___________________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ___________________________ (число, месяц, год)
Источник - Письмо Минздрава России от 09.07.2013 № 11-8/10/2-4936
Похожие документы
- Уведомление об отзыве заявки на участие в конкурсе на право заключения концессионного соглашения
- Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
- Уведомление об оформлении лицензии на осуществление телевещания (радиовещания)
- Уведомление об оформлении дубликата лицензии на осуществление телевизионного (радиовещания)
- Уведомление о факте обращения в целях склонения федерального государственного гражданского служащего центрального аппарата Министерства иностранных дел РФ, территориальных органов - представительств Министерства иностранных дел РФ на территории РФ, дипломатических представительств и консульских учреждений РФ, представительств РФ при международных (межгосударственных, межправительственных) организациях к совершению коррупционных правонарушений (рекомендуемый образец)
