Уведомление об окончательном расчете между СМО и ЛПУ за объемы медицинской помощи

Приложение N 1
к Распоряжению МОФОМС
от 26 февраля 2006 г. N 12-Р

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОКОНЧАТЕЛЬНОМ РАСЧЕТЕ
ЗА ___________ 200__ Г.
(месяц)
СМО ________________________
(наименование)
ЛПУ ______________________________
(наименование ЛПУ, территория)

Выставлено к оплате по счету-фактуре N _____ за _____________ 200__ г. [1]:
(месяц)
___________________________________________________________ руб. _____ коп.
(сумма прописью)
Финансовые санкции по актам экспертиз:

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п     ¦Акты экспертизы                           ¦Сумма (руб.)       ¦
¦          +------------------------------------------+                   ¦
¦          ¦N акта               ¦Дата                ¦                   ¦
+----------+---------------------+--------------------+-------------------+
¦    1     ¦          2          ¦          3         ¦         4         ¦
+----------+---------------------+--------------------+-------------------+
¦          ¦                     ¦                    ¦                   ¦
+----------+---------------------+--------------------+-------------------+
¦Итого [2]                                            ¦                   ¦
------------------------------------------------------+--------------------

Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС (распоряжение от _ N _) [3]:
_____________________________________________________________ руб. ___ коп.
(сумма прописью)
АВАНС [4] ___________________________________________________ руб. ___ коп.
(сумма прописью)
Окончательный расчет [5] = [1] - [2] - [3] - [4]:
_____________________________________________________________ руб. ___ коп.
(сумма прописью)

Руководитель СМО ___________________________ ______________________________
(Ф.И.О.)                     (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ______________________ ______________________________
(Ф.И.О.)                  (подпись)
"__" ____________ 200__ г.

Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.02.2006 № 12-Р