Уведомление об окончательном расчете между СМО и ЛПУ за объемы медицинской помощи
Приложение N 1
к Распоряжению МОФОМС
от 26 февраля 2006 г. N 12-Р
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОКОНЧАТЕЛЬНОМ РАСЧЕТЕ ЗА ___________ 200__ Г. (месяц) СМО ________________________ (наименование) ЛПУ ______________________________ (наименование ЛПУ, территория) Выставлено к оплате по счету-фактуре N _____ за _____________ 200__ г. [1]: (месяц) ___________________________________________________________ руб. _____ коп. (сумма прописью) Финансовые санкции по актам экспертиз: --------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦Акты экспертизы ¦Сумма (руб.) ¦ ¦ +------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦N акта ¦Дата ¦ ¦ +----------+---------------------+--------------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------+---------------------+--------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------------------+--------------------+-------------------+ ¦Итого [2] ¦ ¦ ------------------------------------------------------+-------------------- Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС (распоряжение от _ N _) [3]: _____________________________________________________________ руб. ___ коп. (сумма прописью) АВАНС [4] ___________________________________________________ руб. ___ коп. (сумма прописью) Окончательный расчет [5] = [1] - [2] - [3] - [4]: _____________________________________________________________ руб. ___ коп. (сумма прописью) Руководитель СМО ___________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. Главный бухгалтер СМО ______________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (подпись) "__" ____________ 200__ г.
Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.02.2006 № 12-Р
![, заглавная страница](documents/i/71687_.gif)
Похожие документы
- Уведомление об отказе в выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта, расположенного на территории особой экономической зоны технико-внедренческого типа в г. Дубне Московской области
- Уведомление об отказе в выдаче разрешения на строительство (отдельные этапы строительства) объекта, расположенного на территории особой экономической зоны технико-внедренческого типа в г. Дубне Московской области
- Уведомление об изменении бюджетных ассигнований из бюджета Волоколамского муниципального района Московской области
- Уведомление об отзыве заявки на участие в аукционе при осуществлении закупки товаров (работ, услуг) для государственных (муниципальных) нужд
- Уведомление о факте обращения в целях склонения государственного служащего к совершению коррупционных правонарушений (рекомендуемый образец). Вариант 2