Уведомление об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 6 к Методическим указаниям ФОМС

                                    Директору _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
_______________________________________
(наименование территориального фонда)
от ____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования __________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)

Прошу исключить _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
из    реестра    страховых    медицинских    организаций,    осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________
______________________________________________ с __________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)       (число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________          _________________________
(подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

______________________
(дата заявления)

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и