Уведомление о возврате рентгенограмм застрахованных - страхователю или лечебному учреждению. Форма № 219
Приложение 13 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194
Форма N 219 Инспекция государственного Главному врачу ______________ страхования по ______________ _____________________________ (городу, району) (наименование _____________________________ _____________________________ (области, края, АССР, ССР) лечебно-профилактического _____________________________ _____________________________ "___"_______________ 19__ г. учреждения и его почтовый N _______ _____________________________ адрес) Возвращаем полученные от Вас рентгенограммы застрахованных: ---------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, инициалы ¦Номер и дата ¦Количество¦ ¦п/п¦ ¦производства ¦ (шт.) ¦ ¦ ¦ ¦рентгенограмм¦ ¦ +---+---------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+-------------+----------+ ¦ x ¦Итого ¦ x ¦ ¦ ----+---------------------------------------+-------------+----------- Начальник инспекции государственного страхования _______________ (подпись) Рентгенограммы принял ______________ ___________________________ (должность) (фамилия - разборчиво) "___"______________ 19__ г.
Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194
Похожие документы
- Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники и прилагаемых к нему документов
- Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники и прилагаемых к нему документов
- Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований
- Уведомление о возобновлении действия лицензии на вид деятельности на железнодорожном транспорте
- Уведомление о выдаче лицензии на вид деятельности на железнодорожном транспорте
