Уведомление о смене пристани, причала, другого пункта базирования, об изменении владельца, о прекращении дальнейшего использования судна и средства (рекомендуемая форма)

Приложение N 3 к Правилам (п. 3.4)

(рекомендуемая форма)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
о смене пристани, причала, другого пункта базирования,
об изменении владельца, о прекращении дальнейшего
использования судна и средства

Уведомляю   о   смене   пристани,   причала, другого пункта базирования, об
изменении   владельца,   о   прекращении  дальнейшего  использования  судна
(средства) (ненужное зачеркнуть).

Сведения о владельце судна (средства):
фамилия ________________________, имя ____________________________________,
отчество ________________, дата и место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область,
край, республика)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
_________, N ________________________, выдан ______________________________
(серия)                                         (наименование органа,
____________________________________________, __ __________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)    (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Судно (средство) __________________, _____________________________________,
(тип)               (название судна (средства))
___________________________________________________________________________
(регистрационный (бортовой) номер)

Уведомитель ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.  1

__ ____________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 15.10.2012 № 515 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)