Уведомление о прекращении (или: приостановлении) использования электронного средства платежа

                                         __________________________________
(наименование оператора)
адрес: ___________________________

от _______________________________
(наименование или Ф.И.О. клиента)
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
адрес эл. почты: _________________

Уведомление
о прекращении (или: приостановлении)
использования электронного средства платежа

______________ является клиентом оператора по переводу денежных средств
__________________________, что подтверждается ___________________________.
(наименование оператора)
В соответствии  с п. 9 ст. 9 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ
"О национальной платежной системе" и на основании _________________________
уведомляет  о прекращении (или: приостановлении) использования электронного
средства платежа - ________________________________________________________
(наименование, параметры ЭСП с учетом п. 19 ст. 3
ФЗ "О национальной платежной системе")
с ___ часов ___ минут "___"__________ ____ г. в связи с __________________.

"__"___________ ____ г.

Клиент (представитель):
____________________________
(подпись, должность, Ф.И.О.)
М.П. (или: ЭП)