Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники по заявлению лицензиата

Приложение N 10 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 03.03.2014 N 1271

                                                --                       -¬
¦                         ¦
Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности по производству и техническому обслуживанию
(за исключением случая, если техническое обслуживание
осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники
по заявлению лицензиата

В  соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011  г.  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
постановлением  Правительства  Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 469
"Об  утверждении  Положения о лицензировании деятельности по производству и
техническому   обслуживанию   (за   исключением  случая,  если  техническое
обслуживание  осуществляется  для обеспечения собственных нужд юридического
лица    или    индивидуального   предпринимателя)   медицинской   техники",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения",  приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____
и   на   основании  заявления  лицензиата  о  прекращении  деятельности  по
производству  и  техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая, если
техническое  обслуживание  осуществляется  для обеспечения собственных нужд
юридического  лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
от "__" _______ 20__ г., входящий регистрационный N ______
прекратить  с  "__" ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности  по  производству  и техническому обслуживанию (за исключением
случая,   если  техническое  обслуживание  осуществляется  для  обеспечения
собственных  нужд  юридического  лица  или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники N ________ от "__" ___________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства  индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления  деятельности  по  производству  и
техническому   обслуживанию   (за   исключением  случая,  если  техническое
обслуживание  осуществляется  для обеспечения собственных нужд юридического
лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, наименование
работ  (услуг),  составляющих  деятельность  по производству и техническому
обслуживанию   (за   исключением   случая,  если  техническое  обслуживание
осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд  юридического  лица или
индивидуального предпринимателя) медицинской техники:
___________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя
Росздравнадзора                  ___________  _______________
(подпись)        (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Источник - Приказ Росздравнадзора от 03.03.2014 № 1271