Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н (в ред. Приказа Минтруда России от 22.01.2014 N 25н)

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими
средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
N ________ от "__" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________  __________________________________
(подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 439н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)