Уведомление о намерении осуществлять лицензируемую деятельность на территории Московской области

Приложение 3
к Приказу Министерства экономики
Московской области
от 31 мая 2002 г. N 23

                                          В Министерство экономики
Московской области

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ЛИЦЕНЗИРУЕМУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Регистрационный номер ________________
Лицензиат ________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение __________________________________________________
(юридический, почтовый адрес организации; место
__________________________________________________________________
жительства, телефон, данные документа, удостоверяющего
__________________________________________________________________
личность, - для индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________
Лицензия: серия _______ N ________
срок действия с "___" ________ ____ г. по "___" _________ ____ г.,
выданная _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на осуществление _________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место  осуществления  лицензируемой  деятельности  на   территории
Московской области _______________________________________________
(фактический адрес осуществления деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата   предполагаемого    начала    осуществления    лицензируемой
деятельности на территории Московской области "___" ______ 200_ г.

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного  вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель
(индивидуальный предприниматель) _____________ ___________________
(подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.  "___" __________ 200_ г.

Источник - Приказ Министерства экономики МО от 31.05.2002 № 23