Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата в ИФНС

Приложение N 5 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2006 N 2284-Пр/06

           Герб России

Министерство здравоохранения    --                           -¬
и социального развития       ¦                             ¦
Российской Федерации          ИФНС

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11

_____________ N _______________
На N ____________ от __________

--                                  -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ N ____

В  соответствии  со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ    "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N
416 "Об утверждении Положения  о  лицензировании  фармацевтической
деятельности",  Постановлением  Правительства Российской Федерации
от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx.   на   основании  заявления    (наименование    юридического
лица/индивидуального  предпринимателя)  от ______ N _____ досрочно
прекратить  действие  лицензии  на  осуществление фармацевтической
деятельности   N..............   сроком   действия   с  ______  по
____________, предоставленной (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП

ИНН
ОГРН
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации

Исполнитель

Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2006 № 2284-Пр/06 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)