Уведомление капитаном судна судовладельца о случае смерти на судне

                                      _____________________________________
(наименование и Ф.И.О. судовладельца)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. капитана судна)
адрес: ____________, телефон: ______,
электронный адрес: __________________

Уведомление N ___
о случае смерти на судне

от "___"_______ ____ г.

Капитан судна _________________________________________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)
уведомляет судовладельца ________________________________________ в порядке
(наименование или Ф.И.О.)
п. 2 ст. 32  Кодекса внутреннего водного транспорта РФ  о случае смерти  на
судне:

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                                      СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШЕМ                                     ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия      ¦                       ¦2. Имя                  ¦                            ¦
+----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+
¦3. Отчество     ¦                       ¦4. Пол                  ¦                            ¦
+----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+
¦5. Гражданство  ¦                       ¦6. Сведения о документе,¦                            ¦
¦                ¦                       ¦удостоверяющем личность ¦                            ¦
+----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+
¦7. Дата рождения¦"___"______ ____ г.¦8. Дата смерти¦"___"______ ____ г.¦Время¦__ час. ___ мин.¦
+----------------+-------------------+--------------+-------------------+-----+----------------+
¦9. Место рождения ____________________________________________________                        ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦10. Место смерти _________________________________ (ближайший населенный пункт или координаты)¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦11. Запись в судовом журнале¦N __________________           ¦Дата¦"___"_______ ____ г.        ¦
+----------------------------+-------------------------------+----+----------------------------+
¦12. Присутствовал(и)        ¦12.1. ___________________________________________________________¦
¦                            ¦      (судовой врач, капитан, член экипажа или Ф.И.О. иного лица,¦
¦                            ¦                                 адрес)                          ¦
¦                            ¦12.2. ___________________________________________________________¦
¦                            ¦         (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти  ¦
¦                            ¦                         или составления акта)                   ¦
¦                            ¦12.3. ___________________________________________________________¦
¦                            ¦        (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти)  ¦
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------+
¦13. Обстоятельства смерти                                                                     ¦
¦                                                                                              ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Причины смерти                                                                            ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦15. Опись личных вещей и иного имущества умершего составлена "__"_____ __ г. в __ час. __ мин.¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦16. Иные сведения                                                                             ¦
¦                                                                                              ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------

Меры  по  сохранению  тела  умершего и передаче его родственникам (или:
портовым властям в ближайшем порту ______________________________) приняты.
(название порта)

"___"_______ ____ г.

Капитан судна
____________________