Уведомление капитаном судна судовладельца о случае смерти на судне
_____________________________________ (наименование и Ф.И.О. судовладельца) адрес: ______________________________ от __________________________________ (Ф.И.О. капитана судна) адрес: ____________, телефон: ______, электронный адрес: __________________ Уведомление N ___ о случае смерти на судне от "___"_______ ____ г. Капитан судна _________________________________________________________ (название, номер, порт приписки, флаг) уведомляет судовладельца ________________________________________ в порядке (наименование или Ф.И.О.) п. 2 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ о случае смерти на судне: ------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШЕМ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Фамилия ¦ ¦2. Имя ¦ ¦ +----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+ ¦3. Отчество ¦ ¦4. Пол ¦ ¦ +----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+ ¦5. Гражданство ¦ ¦6. Сведения о документе,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющем личность ¦ ¦ +----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+ ¦7. Дата рождения¦"___"______ ____ г.¦8. Дата смерти¦"___"______ ____ г.¦Время¦__ час. ___ мин.¦ +----------------+-------------------+--------------+-------------------+-----+----------------+ ¦9. Место рождения ____________________________________________________ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦10. Место смерти _________________________________ (ближайший населенный пункт или координаты)¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦11. Запись в судовом журнале¦N __________________ ¦Дата¦"___"_______ ____ г. ¦ +----------------------------+-------------------------------+----+----------------------------+ ¦12. Присутствовал(и) ¦12.1. ___________________________________________________________¦ ¦ ¦ (судовой врач, капитан, член экипажа или Ф.И.О. иного лица,¦ ¦ ¦ адрес) ¦ ¦ ¦12.2. ___________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти ¦ ¦ ¦ или составления акта) ¦ ¦ ¦12.3. ___________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти) ¦ +----------------------------+-----------------------------------------------------------------+ ¦13. Обстоятельства смерти ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Причины смерти ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦15. Опись личных вещей и иного имущества умершего составлена "__"_____ __ г. в __ час. __ мин.¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Иные сведения ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------ Меры по сохранению тела умершего и передаче его родственникам (или: портовым властям в ближайшем порту ______________________________) приняты. (название порта) "___"_______ ____ г. Капитан судна ____________________
Похожие документы
- Уведомление о взыскании неиспользованного остатка целевых средств
- Уведомление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) в области гидрометеорологии
- Уведомление о возврате документов, представленных для предоставления лицензии в области гидрометеорологии
- Уведомление о возврате заявления и документов на предоставление лицензии на космическую деятельность
- Уведомление о возврате документов, представленных на регистрацию (правил внутреннего контроля) (рекомендуемый образец)
