Учетное дело семьи сотрудника УИС, погибшего при исполнении служебных обязанностей
Приложение N 4 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы
___________________________________________________________________________ (наименование учреждения, органа УИС) УЧЕТНОЕ ДЕЛО N _______________/______________ (номер региона) (учетный номер) семьи сотрудника УИС, погибшего при исполнении служебных обязанностей ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество погибшего сотрудника УИС) ___________________________________________________________________________ (должность и специальное звание) ___________________________________________________________________________ (подразделение) Начато: ______________ Окончено: ______________ г. (н. п.) ___________ 1. Сведения о погибшем сотруднике УИС --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 3 ¦Специальное звание ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 4 ¦Должность ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 5 ¦С какого времени проходил ¦ ¦ ¦ ¦службу в УИС ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 6 ¦Дата, место и ¦ ¦ ¦ ¦обстоятельства гибели ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 7 ¦Когда и где похоронен ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 8 ¦Государственные и ¦ Кем ¦ Дата ¦ Номер ¦ ¦ ¦ведомственные награды ¦ награжден ¦награждения ¦нормативного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ акта ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦ордена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦медали ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ 9 ¦Увековечение памяти ¦Кем принято ¦ Дата ¦ Номер акта ¦ ¦ ¦погибшего сотрудника УИС: ¦ решение ¦увековечения¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦зачисление навечно в списки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личного состава; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦занесение в книгу памяти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения, органа УИС; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦занесение на мемориальную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плиту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+ ¦ ¦другие виды мемориальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работы ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----------------------------+------------+------------+-------------- 2. Сведения о родственниках 1 2.1. Вдова (вдовец) --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 3 ¦Паспорт гражданина ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦ ¦ ¦серия, номер, когда и кем ¦ ¦ ¦ ¦выдан ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 4 ¦Реквизиты банковского ¦ ¦ ¦ ¦счета: наименование и адрес ¦ ¦ ¦ ¦банка, идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦номер налогоплательщика, ¦ ¦ ¦ ¦банковский ¦ ¦ ¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦ ¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦ ¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦ ¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦ ¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 6 ¦Жилищные условия (нуждается ¦ ¦ ¦ ¦ли в улучшении, состоит в ¦ ¦ ¦ ¦очереди на улучшение ¦ ¦ ¦ ¦жилищных условий, с какого ¦ ¦ ¦ ¦года) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 7 ¦Образование, специальность ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 8 ¦Место работы: должность, ¦ ¦ ¦ ¦почтовый адрес, телефон ¦ ¦ ¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦ ¦ ¦потребность в ¦ ¦ ¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 9 ¦ Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦ ¦ ¦ ¦ назначено ¦ ¦ сумма ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+-------------+-------------+ ¦ 10 ¦Состояние здоровья (наличие ¦ ¦ ¦ ¦инвалидности, группа, ¦ ¦ ¦ ¦процент утраты ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособности) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 11 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦ ¦ ¦России ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 12 ¦Сведения о предоставлении ¦ Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦ ¦ ¦информации о праве на +-----------+-------------+-------------+ ¦ ¦получение мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+-------------+-------------+ ¦ 13 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦ -----+----------------------------+---------------------------------------- -------------------------------- 1 Сведения включаются с согласия родственников. 2.2. Дети --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 3 ¦Свидетельство о рождении, ¦ ¦ ¦ ¦паспорт гражданина ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦ ¦ ¦серия, номер, когда и кем ¦ ¦ ¦ ¦выдан ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 4 ¦Реквизиты банковского ¦ ¦ ¦ ¦счета: наименование и адрес ¦ ¦ ¦ ¦банка, идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦номер налогоплательщика, ¦ ¦ ¦ ¦банковский ¦ ¦ ¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦ ¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦ ¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦ ¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦ ¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 6 ¦Образовательное учреждение, ¦ ¦ ¦ ¦в котором обучается ¦ ¦ ¦ ¦(устроен) ребенок, почтовый ¦ ¦ ¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 7 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦ ¦ ¦ ¦ назначено ¦ ¦ сумма ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+-------------+-------------+ ¦ 8 ¦Состояние здоровья (наличие ¦ ¦ ¦ ¦инвалидности, группа) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 9 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦ ¦ ¦России ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 10 ¦Потребность в помощи при ¦ ¦ ¦ ¦поступлении в ¦ ¦ ¦ ¦образовательные учреждения ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 11 ¦Сведения о выдаче ¦Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦ ¦ ¦документов на право +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦получения мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+----------+--------------+-------------+ ¦ 12 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦ -----+----------------------------+---------------------------------------- 2.3. Родители 2.3.1. Мать --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 3 ¦Паспорт гражданина ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации: серия,¦ ¦ ¦ ¦номер, когда и кем выдан ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 4 ¦Реквизиты банковского счета:¦ ¦ ¦ ¦наименование и адрес банка, ¦ ¦ ¦ ¦идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика, ¦ ¦ ¦ ¦банковский идентификационный¦ ¦ ¦ ¦код, корреспондентский счет,¦ ¦ ¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦ ¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦ ¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 6 ¦Жилищные условия (нуждается ¦ ¦ ¦ ¦ли в улучшении, состоит в ¦ ¦ ¦ ¦очереди на улучшение ¦ ¦ ¦ ¦жилищных условий, с какого ¦ ¦ ¦ ¦года) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 7 ¦Образование, специальность ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 8 ¦Место работы: должность, ¦ ¦ ¦ ¦почтовый адрес, телефон ¦ ¦ ¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦ ¦ ¦потребность в ¦ ¦ ¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 9 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦ ¦ ¦ ¦назначено ¦ ¦ сумма ¦ ¦ ¦ +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+----------+--------------+-------------+ ¦ 10 ¦Состояние здоровья (наличие ¦ ¦ ¦ ¦инвалидности, группа, ¦ ¦ ¦ ¦процент утраты ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособности) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 11 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦ ¦ ¦России ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 12 ¦Сведения о выдаче документов¦Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦ ¦ ¦на право получения мер +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦социальной поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+----------+--------------+-------------+ ¦ 13 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦ -----+----------------------------+---------------------------------------- 2.3.2. Отец --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 3 ¦Паспорт гражданина ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦ ¦ ¦серия, номер, когда и кем ¦ ¦ ¦ ¦выдан ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 4 ¦Реквизиты банковского ¦ ¦ ¦ ¦счета: наименование и адрес ¦ ¦ ¦ ¦банка, идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦номер налогоплательщика, ¦ ¦ ¦ ¦банковский ¦ ¦ ¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦ ¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦ ¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦ ¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦ ¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 6 ¦Жилищные условия (нуждается ¦ ¦ ¦ ¦ли в улучшении, состоит в ¦ ¦ ¦ ¦очереди на улучшение ¦ ¦ ¦ ¦жилищных условий, с какого ¦ ¦ ¦ ¦года) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 7 ¦Образование, специальность ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 8 ¦Место работы: должность, ¦ ¦ ¦ ¦почтовый адрес, телефон ¦ ¦ ¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦ ¦ ¦потребность в ¦ ¦ ¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 9 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦ ¦ ¦ ¦назначено ¦ ¦ сумма ¦ ¦ ¦ +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+----------+--------------+-------------+ ¦ 10 ¦Состояние здоровья ¦ ¦ ¦ ¦(наличие инвалидности, ¦ ¦ ¦ ¦группа, процент утраты ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособности) ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 11 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦ ¦ ¦России ¦ ¦ +----+----------------------------+---------------------------------------+ ¦ 12 ¦Сведения о выдаче ¦Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦ ¦ ¦документов на право +----------+--------------+-------------+ ¦ ¦получения мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+----------+--------------+-------------+ ¦ 13 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦ -----+----------------------------+---------------------------------------- 3. Накопительная ведомость оказания социальной помощи 3.1. Финансовая помощь 3.1.1. Обязательные выплаты --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦Кому¦Сумма¦ Цель (вид) ¦Источник¦Примечания¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦Оплата ритуальных услуг ¦ ¦ ¦ +-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦Страховая премия ¦ ¦ ¦ +-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦Единовременное денежное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пособие ¦ ¦ ¦ ------+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------- 3.1.2. Дополнительные выплаты --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦Кому¦Сумма¦ Цель (вид) ¦Источник¦Примечания¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------- 3.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦Кому¦ Вид помощи ¦ Кем оказана ¦ Примечания ¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+----+---------------------+-------------------+---------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+----+----+---------------------+-------------------+---------------- 3.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦Кому¦ Вид помощи ¦ Кем оказана ¦ Примечания ¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+----+---------------------+-------------------+---------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+----+----+---------------------+-------------------+---------------- 4. Накопительная ведомость оказания психологической помощи семье --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦ Кому ¦Вид помощи¦ Кем оказана ¦Результаты¦ Примечания ¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+-------+----------+---------------+----------+----------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+----+-------+----------+---------------+----------+----------------- 5. Листы посещения членов семьи погибшего должностными лицами учреждения, органа УИС и закрепленными сотрудниками УИС --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Дата посещения ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦2. Кого посещали (Ф.И.О., степень ¦ ¦ ¦ родства) ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦3. Место посещения ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦4. Должность, специальное звание, ¦ ¦ ¦ Ф.И.О. посещавшего (посещавших)¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦5. Перечень выявленных проблем ¦6. Принятые¦7. Дата и форма доклада ¦ ¦ ¦ меры ¦ вышестоящему ¦ ¦ ¦ ¦ руководству ¦ +----------------------------------+-----------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+-----------+--------------------------- Ответственный сотрудник УИС _______________________________________________ (должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) "__" _________ 20__ г. 6. Сведения о сотрудниках УИС, закрепленных за каждым нетрудоспособным членом семьи погибшего сотрудника Должность, специальное звание, Ф.И.О., служебный телефон, копия приказа начальника учреждения или органа УИС о закреплении.
Источник - Приказ Минюста РФ от 09.08.2011 № 283
Похожие документы
- Учетное дело семьи сотрудника МВД России, погибшего при исполнении служебных обязанностей
- Учетно-статистическое дело несовершеннолетнего, доставленного в центр временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей (ЦВСНП) (рекомендуемый образец)
- Учетно-статистическая карточка на обжалуемое постановление по делу об административном правонарушении. Форма № 7.1
- Учетно-статистическая карточка на уголовное апелляционное дело. Форма № 7 о
- Учетно-статистическая карточка на гражданское дело. Форма № 6о
