Учетная карта гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
Приложение No. 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 октября 2004 г. No. 167
УЧЕТНАЯ КАРТА ГРАЖДАНИНА, ПРОХОДЯЩЕГО АЛЬТЕРНАТИВНУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ
1. Обложка учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
---------------------------- ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЧЕТНАЯ КАРТА ¦ ¦ ¦ ¦ ГРАЖДАНИНА, ПРОХОДЯЩЕГО ¦ ¦ АЛЬТЕРНАТИВНУЮ ¦ ¦ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------
2. Страницы 1, 2 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
------------------------------------------------------------------ ¦ No. ____________ ¦ No. ___________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЧЕТНАЯ КАРТА ¦ ¦ ¦ гражданина, проходящего ¦ Сведения об образовании ¦ ¦ альтернативную гражданскую ¦ ¦ ¦ службу ¦________________________________¦ ¦ ¦ (образование) ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (фамилия) ¦ (наименование образовательного ¦ ¦_______________________________¦ учреждения) ¦ ¦ (имя, отчество) ¦________________________________¦ ¦Дата рождения _________________¦ (специальность по диплому) ¦ ¦Выдан военным комиссариатом ¦ ¦ ¦_______________________________¦ Сведения о работе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ ¦ (последнее место работы) ¦ ¦ ¦________________________________¦ ¦ ¦ (должность) ¦ ¦ ¦________________________________¦ ¦ ¦ (профессия) ¦ ¦"__" _________________ 200_ г. ¦ ¦ ¦ ¦ Сведения о семейном положении ¦ ¦Фото _________________¦ ¦ ¦ (личная подпись)¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Военный комиссар¦________________________________¦ ¦ М.П. ______________________¦ ¦ ¦ (воинское звание и ¦________________________________¦ ¦ подпись) ¦ ¦ ¦ 1¦2 ¦ --------------------------------+---------------------------------
3. Страницы 3, 4 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
------------------------------------------------------------------ ¦ No. ____________ ¦ No. ____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Направление на альтернативную ¦Профессия/должность ____________¦ ¦ гражданскую службу ¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦Дата убытия на АГС _____________¦ ¦ (основание) ¦________________________________¦ ¦_______________________________¦Дата прибытия на АГС ___________¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Срок АГС ______________________¦ ¦ ¦ (месяцев) ¦ ¦ ¦Место прохождения АГС _________¦Предписание: от ____ 200_ г. N _¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (наименование организации, ¦ (кем выдано) ¦ ¦ адрес) ¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦Подпись ________________________¦ ¦ ¦ (должностное лицо, ¦ ¦_______________________________¦ выдавшее предписание) ¦ ¦ ¦________________________________¦ ¦_______________________________¦Подпись гражданина _____________¦ ¦ ¦ М.П. ¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦ 3¦4 ¦ --------------------------------+---------------------------------
4. Страницы 5, 6, 7, 8 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
------------------------------------------------------------------ ¦ No. ____________ ¦ No. ____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Прохождение альтернативной ¦ Прохождение альтернативной ¦ ¦ гражданской службы ¦ гражданской службы ¦ ¦ Прибытие ¦ Прибытие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Организация ___________________¦Организация ____________________¦ ¦ (наименование, ¦ (наименование, ¦ ¦ адрес) ¦ адрес) ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦Фактическая ¦Фактическая ¦ ¦дата прибытия _________________¦дата прибытия __________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись _________________ М.П. ¦Подпись _________________ М.П. ¦ ¦ (должностное ¦ (должностное ¦ ¦ лицо ¦ лицо ¦ ¦ организации) ¦ организации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Убытие в другую организацию ¦ Убытие в другую организацию ¦ ¦ при переводе ¦ при переводе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата убытия ___________________¦Дата убытия ____________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Основание _____________________¦Основание ______________________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Предписание: от ____ 200 г. N _¦Предписание: от ____ 200 г. N __¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (кем выдано) ¦ (кем выдано) ¦ ¦Подпись __________________ М.П.¦Подпись __________________ М.П. ¦ ¦ (должностное ¦ (должностное ¦ ¦ лицо ¦ лицо ¦ ¦ организации) ¦ организации) ¦ ¦ 5¦6 ¦ --------------------------------+---------------------------------
5. Страницы 9, 10, 11, 12 учетной карточки гражданина, проходящего
альтернативную гражданскую службу
------------------------------------------------------------------ ¦ No. ____ ¦ No. ____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отпуск ¦ Отпуск ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вид отпуска ___________________¦Вид отпуска ____________________¦ ¦ (ежегодный, ¦ (ежегодный, ¦ ¦ учебный, др.) ¦ учебный, др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Период работы: с ______________¦Период работы: с _______________¦ ¦ по ______________¦ по _______________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Количество дней отпуска _______¦Количество дней отпуска ________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата: ¦Дата: ¦ ¦начала отпуска ________________¦начала отпуска _________________¦ ¦окончания отпуска _____________¦окончания отпуска ______________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (основание) ¦ (основание) ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата фактического прибытия ____¦Дата фактического прибытия _____¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись _______________________¦Подпись ________________________¦ ¦ (должностное лицо ¦ (должностное лицо ¦ ¦ организации) М.П.¦ организации) М.П. ¦ ¦ 9¦10 ¦ --------------------------------+---------------------------------
6. Страницы 13, 14, 15, 16 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
------------------------------------------------------------------ ¦ No. ____ ¦ No. ____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Периоды, не засчитываемые ¦ Периоды, не засчитываемые ¦ ¦ в срок прохождения ¦ в срок прохождения ¦ ¦ альтернативной гражданской ¦ альтернативной гражданской ¦ ¦ службы ¦ службы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (основание) ¦ (основание) ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (подтверждающий документ) ¦ (подтверждающий документ) ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (продолжительность периода) ¦ (продолжительность периода) ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись _______________________¦Подпись ________________________¦ ¦ (должностное лицо ¦ (должностное лицо ¦ ¦ организации) ¦ организации) ¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ ¦ 13¦14 ¦ --------------------------------+---------------------------------
7. Страницы 17, 18 учетной карты гражданина, проходящего
альтернативную гражданскую службу
------------------------------------------------------------------ ¦ No. ____ ¦ No. ____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Увольнение с альтернативной ¦Должностное лицо организации,¦ ¦ гражданской службы ¦принявшее решение о расторжении¦ ¦ ¦срочного трудового договора ¦ ¦Должностное лицо федерального¦ ¦ ¦органа исполнительной власти,¦________________________________¦ ¦органа исполнительной власти¦ (фамилия, имя, ¦ ¦субъекта Российской Федерации,¦ отчество, должность) ¦ ¦принявшее решение об увольнении¦________________________________¦ ¦с альтернативной гражданской¦ (наименование организации) ¦ ¦службы ¦________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ отчество, должность) ¦________________________________¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦ (наименование федерального ¦________________________________¦ ¦ органа исполнительной ¦ ¦ ¦_______________________________¦________________________________¦ ¦ власти, органа исполнительной ¦ ¦ ¦ власти субъекта ¦Приказ от ________ 200_ г. No. _¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦ Российской Федерации) ¦Подпись ________________________¦ ¦Приказ от _______ 200_ г. No. _¦ (должностное лицо ¦ ¦Основание ¦ организации) ¦ ¦увольнения ____________________¦Дата ___________________________¦ ¦_______________________________¦ М.П ¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦ ¦Подпись гражданина _____________¦ ¦Дата увольнения _______________¦ ¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦ 17¦18 ¦ --------------------------------+---------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2004 № 167
Похожие документы
- Учетная ведомость о лесном пожаре
- Учет отклонений для контроля за эффективностью деятельности цеха организации сферы ритуальных услуг (образец заполнения)
- Учет отказов и обслуживания радиолокационного прибора
- Учет объема розничной продажи алкогольной продукции. Форма № 1-учет (годовая)
- Учет объема вод при водопотреблении и водоотведении. Журнал учета водопотребления средствами измерений. Форма № 1.1
