Учет семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России
_______________________________________________

УЧЕТ
семьи вынужденного переселенца, прибывшей
при чрезвычайных ситуациях

1. Наименование    государства    (субъекта    Российской   Федерации),
с территории которого прибыла семья _______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о прибывших членах семьи:

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦Степень¦  Дата  ¦ Место  ¦Нацио-   ¦  Документ,   ¦Гражданство¦Примечание¦
¦п/п¦  имя,  ¦   ¦родства¦рождения¦рождения¦нальность¦удостоверяющий¦           ¦    2     ¦
¦   ¦отчество¦   ¦   1   ¦        ¦        ¦         ¦  личность,   ¦           ¦          ¦
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦свидетельство ¦           ¦          ¦
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦  о рождении  ¦           ¦          ¦
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦(серия, номер,¦           ¦          ¦
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦ кем и когда  ¦           ¦          ¦
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦    выдан)    ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦              ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦              ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦              ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦              ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦              ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦   ¦       ¦        ¦        ¦         ¦              ¦           ¦          ¦
----+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+-----------

--------------------------------
1   Степень  родства  указывается  по  отношению  к  лицу, записанному
первым.
2     Указываются    следующие   категории   лиц:   инвалид;  одинокий
пенсионер;  одинокий  родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены
многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.

3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ________________________
4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием
причины ___________________________________________________________________

Оборотная сторона

5.  Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации,
у которых могли бы разместиться прибывшие ___ (да/нет). Если "да" - указать
адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. На территории какой республики в составе Российской Федерации, края,
области, автономного образования желают поселиться ________________________
___________________________________________________________________________
7.  Намерены  ли  вернуться  на прежнее место жительства ____ (да/нет).
Если "да", то указать причины и условия возвращения _______________________
___________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.     __________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника
территориального органа ФМС России)

Дополнительные сведения

(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)

8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:
в размещении в ____________________________________________________________
в оплате проезда __________________________________________________________
в оказании материальной, гуманитарной помощи ______________________________
9. Отметки о размещении прибывших:
разместились у родственников, знакомых по адресу __________________________
снимают жилье по адресу ___________________________________________________
иной вариант (указать, какой, адрес) ______________________________________
10.   Обратились   в   территориальный  орган  ФМС  России  по  вопросу
предоставления статуса вынужденного переселенца ___________________ (дата),
в  т.ч.  получили  свидетельство  о  регистрации  ходатайства  о  признании
вынужденным переселенцем ________________ (дата).
11. Прочие отметки: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.     __________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника
территориального органа ФМС России)

Источник - Приказ ФМС России от 13.05.2013 № 235