Требование застрахованного о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания

                                      _____________________________________
(наименование организации)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ______________________________
телефон: _________, факс: ___________
адрес эл. почты: ____________________

Требование
о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате
возникновения профессионального заболевания

"___"________ ____ г. между _________________________________________ и
(наименование работодателя)
_________________________________ был заключен трудовой договор N _________
(Ф.И.О. работника)
от "___"________ ____ г., в соответствии с которым ________________________
(Ф.И.О. работника)
был принят на должность ______________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
____________________ проработал у ____________________________ в период
(Ф.И.О. работника)                (наименование работодателя)
с "___"________ ____ г. по "___"_______ ____ г., что подтверждается записью
в трудовой книжке серии ______ N _________.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(указать специализированное лечебно-
профилактическое учреждение)
___________________ был поставлен диагноз - ______________________________,
(Ф.И.О. работника)                         (указать острое или хроническое
профессиональное заболевание)
что подтверждается __________________________. Было установлено, что данное
профессиональное заболевание явилось результатом __________________________
(однократного/длительного)
воздействия на ______________________ вредного производственного фактора, а
(Ф.И.О. работника)
именно ____________________, что подтверждается __________________________.
С "___"________ ____ г. ___________________ считается временно (стойко)
(Ф.И.О. работника)
утратившим   свою  профессиональную  трудоспособность,  что  подтверждается
___________________________.
В  соответствии  с  абз.  9  ст.  3 Федерального закона от 24.07.1998 N
125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании от несчастных случаев на
производстве   и   профессиональных   заболеваний"   страховой   случай   -
подтвержденный   в   установленном   порядке   факт   повреждения  здоровья
застрахованного   лица,   происшедший   вследствие  несчастного  случая  на
производстве или профессионального заболевания.
Согласно  абз.  11 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний"  профессиональное  заболевание - хроническое
или  острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия
на  него  вредного  (вредных)  производственного (производственных) фактора
(факторов)  и  повлекшее  временную  или стойкую утрату им профессиональной
трудоспособности.
Как  установлено  п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний",  право  застрахованных  на
обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
Среднемесячный заработок _______________________ до момента наступления
(Ф.И.О. работника)
страхового случая составлял _________ (__________________) рублей. При этом
_____________________________  понесены  следующие  дополнительные  расходы
(Ф.И.О. работника)
___________________________________________________________________________
(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное
лечение и др.)
в сумме _____ (___________) рублей.
Общую  сумму  вреда,  причиненного  здоровью в результате возникновения
профессионального  заболевания,  ____________________________  оценивает  в
(Ф.И.О. работника)
_____ (____________) рублей.
В   соответствии   с   п.   19   Положения   о  расследовании  и  учете
профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ
от   15.12.2000  N  967,  работодатель  обязан  организовать  расследование
обстоятельств   и   причин   возникновения  у  работника  профессионального
заболевания   и  образовать  комиссию  по  расследованию  профессионального
заболевания.
По   результатам   проверки   комиссии   было   установлено   следующее
________________________________.
На основании изложенного и руководствуясь абз. 9, 11 ст. 3 и п. 1 ст. 7
Федерального  закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании   от  несчастных  случаев  на  производстве  и профессиональных
заболеваний",  п.  19  Положения  о  расследовании и учете профессиональных
заболеваний,  утвержденного  Постановлением  Правительства РФ от 15.12.2000
N  967, абз. 2 п. 11 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011
N  2  "О  применении  судами  законодательства  об  обязательном социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний",  ст.  1084  - 1086 Гражданского кодекса РФ, просьба в срок до
"___"________ ____ г. возместить вред в виде _____________________________,
причиненный здоровью ___________________________ в результате возникновения
(Ф.И.О. работника)
профессионального заболевания, в сумме _____ (_________) рублей в следующем
порядке __________________________.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ____ N __________________.
3. Документы, подтверждающие диагноз.
4.  Документы  подтверждающие,  что  заболевание  возникло в результате
вредного производственного фактора.
5.   Копии   документов,   подтверждающих  временную  (стойкую)  потерю
трудоспособности работника.
6. Справка о средней заработной плате (доходах) работника.
7. Копии документов, подтверждающих дополнительные расходы работника.
8.   Копия   заключения  комиссии  по  расследованию  профессионального
заболевания от "___"________ ____ г. N ____.
9. Расчет суммы требования.
10. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"________ ____ г.

Заявитель:
__________________ ___________________
(Ф.И.О.)           (подпись)