Требование заинтересованного лица в фонд социального страхования о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного
В Фонд социального страхования Российской Федерации адрес: ________________________________ от ____________________________________ (Ф.И.О. лица, имеющего право на получение страховых выплат) адрес: ________________________________ телефон: ___________, факс: ___________ адрес эл. почты: ______________________ паспорт: серия _________ N ____________ выдан _________________________________ Требование о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного "___"_________ ____ г. между _________________________________ (далее - (наименование страхователя) Страхователь) и __________________________________ (далее - Застрахованный) (Ф.И.О. застрахованного лица) был заключен трудовой договор N ____ от "___"_________ ____ г. (далее - Трудовой договор), в соответствии с которым Застрахованный исполнял следующую трудовую функцию _______________________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. "___"_________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у Страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть Застрахованного, что подтверждается _______________________________________________________. (акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального заболевания или иные документы) Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является заявитель, что подтверждается ____________________________. Ко дню смерти Застрахованного заявитель находился на иждивении Застрахованного (или: имел право на получение содержания в связи с _________________________________________________________________________), (указать основание для назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.) что подтверждается _______________________________________. В соответствии с пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая. Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют: нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе; лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти. В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты составляет _____ (___________) рублей. Или: В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых выплат составляет _______ (_____________) рублей, что подтверждается ________________________. На основании изложенного и руководствуясь пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба назначить страховые выплаты _______________________________________________ (Ф.И.О. претендующего на страховые выплаты) в срок до ___________ в размере _______ (______________) рублей в следующем порядке __________________________. Приложения: 1. Копия паспорта заинтересованного лица в получении страховых выплат. 2. Копия трудового договора с Застрахованным лицом N _____ от "___"_________ ____ г. 3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая. 4. Копия Свидетельства о смерти N ____ от "___"_________ ____ г. 5. Справка о средней заработной плате (доходах) Застрахованного лица. 6. Справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев. 7. Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости). 8. Копия свидетельства о регистрации брака (при необходимости). 9. Справка об установлении инвалидности лиц, состоявших на иждивении умершего (при необходимости). 10. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя. "___"_________ ____ г. Заявитель: __________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись)
Похожие документы
- Требование заемщика о предоставлении документа, содержащего информацию о дате приема к рассмотрению его заявления о предоставлении потребительского кредита (займа)
- Требование заемщика о выплате ломбардом разницы, образовавшейся в результате превышения суммы, вырученной при реализации заложенной вещи
- Требование жилищного накопительного кооператива о выплате членом кооператива паевого взноса и неустойки за нарушение обязательства по внесению паевого взноса
- Требование должника о прекращении финансовым агентом обязательства зачетом встречного требования
- Требование доверительного управляющего об устранении нарушения его прав путем истребования имущества от добросовестного приобретателя