Требование судовладельца о возмещении убытков, понесенных им в результате уплаты большей суммы, чем ему следовало платить в случае, если столкновение судов произошло по вине двух или более судов

                               ____________________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
эл. адрес: ________________________________,
банковские реквизиты: ______________________

Требование
о возмещении убытков, понесенных в результате уплаты
большей суммы, чем следовало платить в случае,
если столкновение судов произошло по вине двух или более судов

При оформлении аварийного дела от "___"________ ____ г. номер _________
о столкновении судна ______________________________________________ и судна
(название, номер, порт, флаг судна)
__________________________________________________________________ в районе
(название, номер, порт, флаг судна)
_____________________________________________________ "___"________ ____ г.
(бассейн, ближайший населенный пункт, координаты)
в ___ часов ___ минут, установлено:
1. Судовладелец ______________________________________________________;
(наименование или Ф.И.О.)
капитан судна __________________________________________.
(Ф.И.О.)
2. Судовладелец ______________________________________________________;
(наименование или Ф.И.О.)
капитан судна __________________________________________.
(Ф.И.О.)
3. Причина аварии ____________________________________________________.
4. Краткая характеристика места столкновения _________________________.
5. Обстоятельства столкновения ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(описание аварии и действий причастных лиц)
6. Столкновение судов произошло по вине ______________________________.
7. Последствия аварии ________________________________________________.
8. Причастные к аварии лица __________________________________________.
9. Учет (на кого отнесен) ____________________________________________.
10. Лицо, проводящее расследование ___________________________________.
11. Начало расследования _____________________________________________.
12. Окончание расследования __________________________________________.
13. Профилактические меры ____________________________________________.
14. Судну ____________ причинены повреждения в форме _________________.
15. Члену экипажа судна _________________________ причинены повреждения
в форме _____________________________________.
16. Пассажиру судна _____________________________ причинены повреждения
в форме _____________________________________.
17. Грузу судна _________________________________ причинены повреждения
в форме _____________________________________.
18. Другие сведения __________________________________________________.

В  результате  столкновения  судов  третьим лицам были причинены убытки
в виде  ___________________  на  сумму  ______  (___________)  рублей,  что
подтверждается _________________________. Убытки в сумме _____ (__________)
рублей  подлежали  возмещению за счет ____________________________________,
(наименование или Ф.И.О.)
убытки  в сумме _____ (__________)  рублей  подлежали  возмещению  за  счет
_______________________________.
(наименование или Ф.И.О.)
___________________________ возместил убытки в сумме _____ (__________)
(наименование или Ф.И.О.)
рублей, что на ______ (____________) рублей  превышает причитающуюся с него
оплату.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п.  5 ст. 43 Кодекса
внутреннего  водного  транспорта РФ, ст. 15 Гражданского кодекса РФ просьба
возместить  убытки  в  виде  ________________________________,  причиненные
_____________________________________ в результате уплаты им большей суммы,
(наименование или Ф.И.О.)
чем ему следовало уплатить вследствие столкновения судов, в размере _______
(__________)  рублей  в  срок  до ___________________ в  следующем  порядке
____________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт столкновения.
2. Документы, подтверждающие причинение убытков и их размер.
3.  Доверенность  представителя  от  "___"________  ____ г. N ___ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Судовладелец (или: представитель судовладельца)
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)