Требование (претензия) в лечебное учреждение на оказание амбулаторной психиатрической помощи в консультативно-лечебном виде

                                     ______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. обследуемого/Ф.И.О.
законного представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
на оказание амбулаторной психиатрической помощи
в консультативно-лечебном виде

В связи  с  выздоровлением  (или:  значительным  и  стойким  улучшением
психического состояния) __________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения обследуемого)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: ___________________________
(вариант дополнительно: __________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя обследуемого)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: _________________________),
на основании  ч.  4  ст.  27  Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании"  просит прекратить  установленное ранее диспансерное наблюдение и
оказывать  амбулаторную  психиатрическую  помощь  в консультативно-лечебном
виде.

Вариант дополнительно:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие законное представительство.

"__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)