Требование (претензия) о выплате пациенту страховой суммы в связи с причинением вреда его жизни (здоровью) участием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
В __________________________________________ (наименование страховщика) адрес: _____________________________________ телефон: ___________________________________ эл. адрес: _________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. выгодоприобретателя), адрес: _____________________________________ телефон: ___________________________________ эл. адрес: _________________________________
Требование (претензия) о выплате пациенту страховой суммы в связи с причинением вреда его жизни (здоровью) с участием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
Заявитель является выгодоприобретателем 1 по договору страхования от "___"________ ___ г. N ___ (далее - "договор страхования"), что подтверждается _______________________________.
В период с "___"______ ___ г. по "___"______ ___ г. заявитель (или: ___ ________________________________________________________________________) в (фамилия, имя, отчество, дата рождения умершего пациента) качестве пациента участвовал в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения _____________________________________ (название лекарственного препарата, включая международное __________________________________________________________________________, непатентованное название, научное название на латинском языке, химическое _____________________________________ в форме ____________________________, и торговое наименования) (лекарственная форма) в ________________________________________________________________________, (полное наименование, ИНН организации - исследователя лекарственного средства) что подтверждается __________________________________________________. (обстоятельства, доказательства) В результате исследований заявителю (или фамилия, инициалы умершего) был причинен вред в форме ухудшения здоровья, повлекшего за собой установление инвалидности I (II, III) группы (не повлекшего за собой установления инвалидности или смерти пациента), что подтверждается справкой (свидетельством) N ____ от "___"______ ___ г., выданной __________ ________________________________________________. (организация, орган или комиссия)
Согласно ч. 5 ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" размер страховой выплаты по договору обязательного страхования составляет:
(варианты:
1) в случае смерти пациента два миллиона рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
2) при ухудшении здоровья пациента:
а) повлекшем за собой установление инвалидности I группы, один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
б) повлекшем за собой установление инвалидности II группы, один миллион рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
в) повлекшем за собой установление инвалидности III группы, пятьсот тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
г) не повлекшем за собой установления инвалидности, не более чем триста тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата.)
На основании изложенного и в соответствии с ч. 5 ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ (при необходимости: а также в соответствии с п. _____ договора страхования) просьба выплатить заявителю страховую сумму в размере ______________ рублей.
Приложения:
а) полис;
б) документ, удостоверяющий личность;
в) справка о страховом случае.
(В случае смерти застрахованного выгодоприобретатель представляет:
а) полис;
б) свидетельство о смерти застрахованного или его заверенную копию;
в) документ, удостоверяющий личность;
г) справку о страховом случае.)
"___"________ ___ г. Заявитель: ___________________ (подпись)
1 Выгодоприобретателями застрахованного пациента по договору обязательного страхования являются граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан - родители, супруг, дети умершего застрахованного пациента, в случае смерти застрахованного пациента, не имевшего самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он находился, в отношении возмещения расходов на погребение застрахованного пациента - лицо, понесшее такие расходы (п. 9 ст. 44 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств").
- Требование (претензия) потребителя к продавцу по договору розничной купли-продажи
- Требование (претензия) об отказе от исполнения договора подряда и возмещении убытков в связи с тем, что отступления в работе от условий договора подряда или иные недостатки результата работы в установленный заказчиком разумный срок не были устранены либо являются существенными и неустранимыми
- Требование (претензия) подрядчика, выполнившего работу заново, о возврате ему заказчиком ранее переданного результата работ
- Требование (претензия) заказчика к подрядчику о возмещении подрядчиком, выполнившим работу заново, убытков, причиненных просрочкой исполнения
- Требование (претензия) заказчика к подрядчику о возмещении своих расходов на устранение недостатков работы, за которые отвечает подрядчик, когда право заказчика устранять их предусмотрено в договоре подряда