Требование о возмещении убытков, причиненных в результате утраты или повреждения имущества в случае, если столкновение судов произошло по вине двух или более судов

                                    _______________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
адрес: ________________________________

_______________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
адрес: ________________________________

от: ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
понесшего убытки)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. адрес: ___________________________,
банковские реквизиты: _________________

Требование
о возмещении убытков, причиненных в результате утраты
или повреждения имущества в случае, если столкновение судов
произошло по вине двух или более судов

"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут в районе __________________
(бассейн, ближайший
______________________________ между судном ______________________________,
населенный пункт, координаты)
принадлежащим __________________________________________________________, и
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
судном ______________, принадлежащим ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
произошло столкновение.
В результате рассмотрения Аварийного дела от "___"_____________ ____ г.
N _____ были установлены следующие обстоятельства столкновения ____________
__________________________________________________________________________.
(описание аварии и действий причастных лиц)
Причиной аварии послужило ________________________________________. Степень
вины лиц, виновных  в  аварии  установить  не  удалось.  Лицом,  проводящим
расследование являлось __________________________________________.
В результате столкновения имущество __________________________________,
(наименование или Ф.И.О. лица,
понесшего убытки)
а именно: _______________________________, было утрачено (или: повреждено),
что подтверждается _______________________________________________. В связи
с чем, _____________________________________________________ были причинены
(наименование или Ф.И.О. лица, понесшего убытки)
убытки в виде ________________, в размере ___________ (___________) рублей,
что подтверждается _______________________________________.
На основании вышеизложенного  и  руководствуясь  п. 2  ст. 44   Кодекса
внутреннего водного транспорта РФ,  ст. 15 Гражданского кодекса РФ  просьба
возместить  ущерб,  причиненный  утратой  и  повреждением   имущества   при
столкновении судна _____________ и судна _____________ в размере __________
(__________________________) рублей в срок до _________________ в следующем
порядке - ____________________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт столкновения.
2. Документы, подтверждающие причинение ущерба и его размер.
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

_______________________________
(Ф.И.О., подпись)