Требование капитана судна о замене лоцмана

                                      _____________________________________
(наименование лоцманской организации)
адрес: ______________________________

от капитана судна ___________________
_____________________________________
(Ф.И.О. капитана судна)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. адрес: __________________________

Требование
о замене лоцмана

Во время лоцманской проводки судна ____________________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)
на участке _____________________________ акватории ________________________
(обозначение, координаты)                    (название)
порта лоцманом __________________, работающим в __________________________,
(Ф.И.О.)                     (наименование лоцманской
организации)
"____"____________ _____ г. в ____ часов ____ минут капитаном данного судна
__________________________ были выявлены достаточные основания для сомнений
(Ф.И.О. капитана судна)
в правильности рекомендаций лоцмана, в частности: ________________________.
При  таких  обстоятельствах   согласно  абз.  2  п.  1  ст. 102 Кодекса
торгового  мореплавания  РФ   капитан  судна  вправе  в  целях  безопасного
плавания  судна  отказаться   от  услуг  данного  лоцмана.  В  случае  если
лоцманская  проводка  судна  является  обязательной,  капитан  судна должен
потребовать заменить лоцмана.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  абз.  2 п. 1 ст. 102
Кодекса торгового мореплавания РФ просьба заменить лоцмана ________________
(Ф.И.О.)
другим лоцманом в срок до _________ в следующем порядке __________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обоснованность требования.
2. Доверенность представителя от "___"____________ ____ г. N ____ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

_____________________
(Ф.И.О., подпись)