Требование гражданина о предоставлении информации о величине планируемой и фактически полученной им дозы излучения при обследовании (или: лечении)
___________________________________________ (наименование медицинского учреждения) адрес: ____________________________________ от ________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) адрес: ___________________________________, телефон: ______________, факс: ___________, адрес электронной почты: __________________ Требование о предоставлении информации о величине планируемой и фактически полученной дозы излучения при обследовании (или: лечении) В период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г. _____________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) в ___________________________________________________ проводились следующие (наименование медицинского учреждения) медицинские процедуры с применением ионизирующего излучения: ______________ ____________________________________, что подтверждается __________________ ____________________________________________________. Руководствуясь ч. 1 ст. 19 Федерального закона от 21.11.1995 N 170-ФЗ "Об использовании атомной энергии", _______________________________________ (Ф.И.О. гражданина) просит в срок до __________ в следующем порядке: __________________________ ________________________________________ предоставить информацию о величине планируемой и фактически полученной __________________________________ дозы (Ф.И.О. гражданина) излучения при обследовании ________________________________________________ (указать вид обследования) ___________ (или: лечении) в _____________________________________________. (наименование медицинского учреждения) Приложения: 1. Документы, подтверждающие прохождение заявителем обследования (или: лечения). 2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если требование подписывается представителем). "___"________ ____ г. ___________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/47132_.gif)
Похожие документы
- Лист практической отработки плана противопожарной защиты гарнизона
- Лист отметок о практической отработке плана противопожарной охраны (приложение к плану противопожарной охраны войсковой части)
- Лист согласования информации о планируемых объемах публичных обязательств перед физическим лицом, подлежащих исполнению в денежной форме, и финансового обеспечения их осуществления
- Лимиты бюджетных обязательств ФСИН России на текущий год и на плановый период
- Лимиты бюджетных обязательств Федерального агентства научных организаций на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов