Типовой международный бланк заявления о внесении записи об изменении (изменениях) имени (имен) и/или адреса (адресов) в связи с регистрацией (регистрациями) и/или заявкой (заявками) на регистрацию знака (знаков)

Приложение к Инструкции к Договору о законах по товарным знакам

                  ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N 3

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ЗАПИСИ ОБ ИЗМЕНЕНИИ (ИЗМЕНЕНИЯХ)
ИМЕНИ (ИМЕН) И/ИЛИ АДРЕСА (АДРЕСОВ)

в связи с регистрацией (регистрациями) и/или заявкой
(заявками) на регистрацию знака (знаков)

представлено в Ведомство .....

--------------------------------
¦    Заполняется ведомством    ¦
--------------------------------
--------------------------------
¦ N дела владельца,            ¦
¦ и/или заявителя:  1          ¦
¦ N дела поверенного:  1       ¦
--------------------------------
______________________________________________________________________

1.   Заявление о внесении изменений
Настоящим    испрашивается    внесение   изменения   (изменений),
указанного (указанных) в настоящем заявлении.

--------------------------------
1   Здесь  может  быть  указан  номер,   присвоенный  настоящему
заявлению  владельцем и/или заявителем,  и/или номер,  присвоенный ему
поверенным.
______________________________________________________________________

2. Регистрация   (регистрации)   и/или  заявка  (заявки),   к  которой
(которым) относится настоящее заявление
Настоящее    заявление    относится    к  следующей   регистрации
(регистрациям) и/или заявке (заявкам):
2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций):
2.2 Номер (номера) заявки (заявок):  1
2.3 ------- Если  в  графе  2.1   или   2.2  недостаточно  места,
------- пометить   этот  квадрат   и   привести   необходимую
информацию на листе для продолжения.

--------------------------------
1   Если  номер  заявки еще не присвоен или неизвестен заявителю
или  его  поверенному,  такая заявка может быть идентифицирована путем
предоставления:   i)  предварительного  номера  заявки,   при  наличии
такового,  присвоенного  ведомством,  или  ii) копии заявки,  или iii)
изображения  знака  с указанием  даты,   на  которую,  по  достоверным
сведениям заявителя или его поверенного, заявка получена ведомством, и
идентификационного  номера,  присвоенного  заявке  заявителем  или его
поверенным.
______________________________________________________________________

3.   Владелец (владельцы) и/или заявитель (заявители)
3.1 Если    владелец  и/или   заявитель    является    физическим
лицом -
a) фамилия или основная фамилия:  1
b) имя или дополнительное имя (имена):  1
3.2  Если  владелец  и/или заявитель является юридическим лицом -
полное официальное название:
3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):

Телефон N (NN) :                             Телефакс N (NN):
(с кодом страны)                             (с кодом страны)

3.4 ------- Пометить   этот    квадрат    в    случае  нескольких
------- владельцев    и/или   заявителей;   в   этом   случае
перечислить  их  на  листе для продолжения и  указать
в  отношении  каждого  из  них  данные,  упомянутые в
графах 3.1 или 3.2 и 3.3.

--------------------------------
1   Имена,   которые  следует  указать  в подграфах  "a"  и "b",
являются  именами,  указанными  в заявке  (заявках)  или  внесенными в
реестр  знаков  в связи  с регистрацией  (регистрациями),  в отношении
которых сделано настоящее заявление.
______________________________________________________________________

4.   Поверенный
4.1 Имя:
4.2 Адрес (включая почтовый индекс в название страны):

Телефон N (NN):                              Телефакс N (NN):
(с кодом страны)                             (с кодом страны)

4.3 Порядковый номер доверенности:  1

--------------------------------
1   Оставить незаполненным,  если у доверенности нет порядкового
номера,  или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен владельцу
и/или заявителю или его поверенному.
______________________________________________________________________

5.   Адрес для деловой переписки
______________________________________________________________________

6.   Указание изменения (изменений)
6.1 Данные, которые следует изменить:

Данные в измененном виде:  1

6.2 ------- Пометить  этот  квадрат,  если  в вышеуказанной графе
------- недостаточно места;  в  этом  случае указать на листе
для   продолжения   данные,   подлежащие   изменению,
вместе с данными в измененном виде.

--------------------------------
1  Указать измененное имя (имена) и/или адрес(адреса).
______________________________________________________________________

7.   Подпись или печать
7.1  Имя  физического лица,  которое поставило подпись или печать
которого используется:
7.2  Пометить  соответствующий  квадрат  в зависимости  от  того,
поставлена  ли  подпись или используется печать следующего лица или от
его имени
7.2.1 ------- владельца и/или заявителя.
-------
7.2.2 ------- поверенного.
-------
7.3 Дата скрепления подписью или печатью:
7.4 Подпись или печать:
______________________________________________________________________

8.   Пошлина
8.1  Валюта  и размер  пошлины,  уплаченной  в связи  с настоящим
заявлением о внесении изменения (изменений):
8.2 Способ оплаты:
______________________________________________________________________

9.  Листы для продолжения и/или приложения

------- Пометить  этот  квадрат,   если  листы   для  продолжения
------- и/или    приложения    прилагаются,   и   указать   общее
количество таких листов и/или приложений:
______________________________________________________________________

Источник - Договор ВОИС от 27.10.1994