Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников ГФС России, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 5 к Приказу ГФС России от 12 июля 2013 г. N 306

ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОТРУДНИКОВ ГФС РОССИИ, ИНЫХ СУБЪЕКТОВ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ ТИПОВАЯ ФОРМА РАЗЪЯСНЕНИЯ СУБЪЕКТУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗА ПРЕДОСТАВИТЬ СВОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

                                 Согласие
на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия)              (имя)             (отчество)
___________________________________________________________________________
(основной документ,       (номер основного документа, удостоверяющего
удостоверяющий личность)                    его личность)
__________________________________________________________________________,
(сведения о дате выдачи   (сведения о выдавшем указанный документ органе)
указанного документа)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия)              (имя)             (отчество)
___________________________________________________________________________
(основной документ,       (номер основного документа, удостоверяющего
удостоверяющий личность)                    его личность)
__________________________________________________________________________,
(сведения о дате выдачи   (сведения о выдавшем указанный документ органе)
указанного документа)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес субъекта персональных данных)
наименование   и    реквизиты    документа,    подтверждающего   полномочия
представителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных)
---------------------------------------------------------------------------
-  сведения  о состоянии здоровья сотрудника  в  объеме  сведений,  которые
относятся   к   вопросу  о  возможности  выполнения  сотрудником  служебных
(должностных) обязанностей (трудовой функции)
---------------------------------------------------------------------------
- сведения о наличии судимости
---------------------------------------------------------------------------
- личная подпись
---------------------------------------------------------------------------
- фотография
---------------------------------------------------------------------------
и   даю   согласие   на   их    обработку,    включающую:   сбор,   запись,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,
доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных
данных, передачу (распространение) персональных данных,
___________________________________________________________________________
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие)
___________________________________________________________________________
способами, определяемыми законодательством Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
(общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных)
своей  волей  и в своем интересе - ГФС  России,  расположенной  по  адресу:
109240, г. Москва, ул. Солянка, д. 8,
___________________________________________________________________________

(информация  о  лице,  осуществляющем   обработку  персональных  данных  по
поручению ГФС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку
персональных данных по поручению ГФС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению
ГФС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с   целью:  поступления  на  службу   (трудоустройства)   в   ГФС   России,
исполнения   контракта  о  службе  в  органах  внутренних  дел,  служебного
контракта (трудового договора)
___________________________________________________________________________
(цель или цели обработки персональных данных)
___________________________________________________________________________
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
___________________________________________________________________________
- создания общедоступного источника персональных данных
---------------------------------------------------------------------------
бессрочно
на срок: ------------------------------------------------------------------
(срок, в течение которого действует согласие)
Сведения  о  субъекте  персональных  данных  могут   быть   в  любое  время
исключены  из  общедоступных  источников  персональных данных по требованию
субъекта  персональных  данных либо по решению суда или иных уполномоченных
государственных органов.
Порядок отзыва согласия:
Отзыв  согласия  подается в письменном  виде лицом,  указанным  в  согласии
на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:
-   номер   основного    документа,   удостоверяющего   личность   субъекта
персональных данных;
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- собственноручную подпись субъекта персональных данных;
- сведения  о согласии на обработку персональных данных (дата и  адрес,  по
которому давалось согласие).
При  подаче  лицом,  осуществляющим  прием   такого   отзыва,  производится
удостоверение личности подающего такой отзыв.
Отзыв  согласия осуществляется по адресу:  г. Москва,  ул. Солянка,  д.  8,
либо по адресу территориального органа ГФС России.
В  случае  отзыва  субъектом  персональных  данных  согласия  на  обработку
своих  персональных  данных  прекращение  обработки  персональных  данных и
уничтожение  персональных данных будут произведены в течение 30 дней с даты
поступления отзыва.
Порядок  защиты  субъектом  персональных  данных   своих  прав  и  законных
интересов: осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона
---------------------------------------------------------------------------
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
---------------------------------------------------------------------------

(в   случае,   если    обязанность   предоставления   персональных   данных
установлена федеральным законом).
Юридические  последствия  отказа  предоставить  свои  персональные  данные,
если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным
законом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)
Порядок  принятия решения  на  основании  исключительно  автоматизированной
обработки персональных данных субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможные  юридические  последствия   решения  на  основании  исключительно
автоматизированной  обработки  персональных  данных  субъекта  персональных
данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порядок  защиты  субъектом  персональных  данных   своих  прав  и  законных
интересов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки
моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае наличия
такого возражения)

(в случае передачи персональных данных третьим лицам)
Наименование  третьего  лица,   которому  будут  передаваться  персональные
данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес третьего лица, которому будут передаваться персональные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель передачи персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень  персональных  данных,  на   передачу   которых   дается  согласие
субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок, в течение которого действует согласие на передачу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(в случае трансграничной передачи персональных дачных)
Наименование  третьего  лица,   которому  будут  передаваться  персональные
данные:
___________________________________________________________________________
Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные:
___________________________________________________________________________
Цель передачи персональных данных:
___________________________________________________________________________
Перечень  персональных  данных,  на   передачу   которых   дается  согласие
субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
Я  подтверждаю,  что  предоставленные  мною  персональные  данные  являются
полными, актуальными и достоверными.
Я   обязуюсь    своевременно   извещать   об   изменении    предоставленных
персональных данных.

"__" ____________ 20__ г.       ___________________________________________
(личная подпись)    (инициалы, фамилия)

Предоставленные     данные    соответствуют    предъявленным    документам,
удостоверяющим личность.

___________________________________________________________________________
(должность)        (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.

Источник - Приказ ГФС России от 12.07.2013 № 306 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)