Талон на оказание ВМП. Учетная форма № 025/у-ВМП
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н (в ред. Приказа Минздрава России от 28.02.2013 N 97н)
---------------- Медицинская документация ¦ ¦ Учетная форма N 025/у-ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ Утверждена приказом ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ---------------- от 11.03.2012 N 212н штрих-код ----------------------------------- Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- П. Паспортная часть талона --------------------------------------------------------------------------- ¦ ------------------------------------------------¦ ¦П.1 Наименование ОУЗ ¦ ¦¦ ¦ 1 ------------------------------------------------¦ ¦ ----------------- ¦ ¦П.2 ОКПО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------------- ¦ ¦П.3 ОКАТО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ------------- ¦ ¦П.4 Почтовый индекс ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------------¦ ¦П.5 Почтовый адрес ОУЗ ¦ ¦¦ ¦ --------------------------------------------¦ ¦ -----------------------------------¦ ¦П.6 Адрес электронной почты ОУЗ ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------¦ ¦ ----------------- ¦ ¦П.7 Дата оформления талона ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ¦ ¦П.8 Обращение пациента за ВМП ¦ ¦ 1 - первичное, 2 - повторное ¦ ¦ 2 --- ¦ ¦ --- ¦ ¦П.9 Источник финансирования ¦ ¦ 1 - федеральный бюджет, ¦ ¦ оказания ВМП --- 2 - субсидии из федерального бюджета ¦ ¦ + средства бюджета субъекта ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ --- ¦ ¦П.10 Направление на ВМП ¦ ¦ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития ¦ ¦ --- России ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------- -----------------¦ ¦П.11.1 Фамилия ¦ ¦ П.11.2 Имя ¦ ¦¦ ¦ ------------------- -----------------¦ ¦П.11.3 Отчество ------------------- ¦ ¦ (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------- ¦ ¦ -----------------------------¦ ¦П.12 СНИЛС (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ------------------------------¦ ¦П.13.1 Наименование страховой медицинской ¦ ¦¦ ¦ организации ------------------------------¦ ¦ ------------------------------¦ ¦П.13.2 Номер полиса ОМС ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------¦ ¦ --------------------------¦ ¦П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: ¦ ¦¦ ¦ --------------------------¦ ¦ ------------ -------------¦ ¦П.14.2 Серия документа ¦ ¦ П.14.3 Номер документа ¦ ¦¦ ¦ ------------ -------------¦ ¦ ------------------------------------¦ ¦П.14.4 Кем и когда выдан документ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------¦ ¦П.15 Адрес места жительства пациента: ¦ ¦ ¦ ¦ республика, край, область, -------------------------------------¦ ¦ город федерального значения ¦ ¦¦ ¦ +------------------------------------¦ ¦ город, село ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------- ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ улица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ----- ----- -----¦ ¦ дом ¦ ¦ корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦¦ ¦ ----- ----- -----¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦П.16 Контактный телефон ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦П.17 Согласен(а) на использование персональных данных --------------¦ ¦ для организации ВМП (да/нет) ¦ ¦¦ ¦ --------------¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. 2 Высокотехнологичная медицинская помощь. С. Справочные сведения о пациенте --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ---------------------¦ ¦С.1 Пол ¦ ¦ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --- рождения --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --- ----¦ ¦С.3 Житель город/село ¦ ¦ 1 - город, 2 - село С.4 Категория ¦ ¦¦ ¦ --- льготы ----¦ ¦ --- ¦ ¦С.5 Социальная группа ¦ ¦ 1 - дошкольник 0 - не имеет льгот, ¦ ¦ --- 1.1 - ребенок-сирота 1 - инвалид войны, ¦ ¦ 1.2 - ребенок 2 - участники ВОВ, ¦ ¦ оставшийся без 3 - ветераны боевых ¦ ¦ попечения родителей действий, ¦ ¦ 2 - школьник 4 - военнослужащие, ¦ ¦ 2.1 - ребенок-сирота награжденные ¦ ¦ 2.2 - ребенок орденами или ¦ ¦ оставшийся без медалями СССР, ¦ ¦ попечения родителей 5 - лица, ¦ ¦ 3 - студент (аспирант) награжденные ¦ ¦ 3.1 - ребенок-сирота знаком "Житель ¦ ¦ 3.2 - ребенок блокадного ¦ ¦ оставшийся без Ленинграда", ¦ ¦ попечения родителей 6 - лица, работавшие¦ ¦ 4 - работающий в период ВОВ ¦ ¦ 5 - неработающий на режимных ¦ ¦ 6 - пенсионер объектах, ¦ ¦ 7 - члены семей ¦ ¦ погибших ¦ ¦ (умерших) ¦ ¦ инвалидов войны,¦ ¦ участников ВОВ, ¦ ¦ ветеранов боевых¦ ¦ действий, ¦ ¦ 8 - инвалиды, ¦ ¦ 9 - дети-инвалиды ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1 ЭТАП - ОУЗ --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ ¦1.1 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - направить документы в медицинскую ¦ ¦ --- организацию, оказывающую ВМП, ¦ ¦ отказать в ВМП: ¦ ¦ 2 - по причине отсутствия показаний, ¦ ¦ 3 - другие причины ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦1.2 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------- ¦ ¦1.3 Код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- ¦ ¦ ------------------- ¦ ¦1.4 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦1.5 Наименование МО 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦1.6 Дата направления документов в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦1.7 ФИО должностного лица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦1.8 Наименование должности ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦1.9 Номер служебного телефона ----------------------------------¦ ¦ должностного лица и адрес ¦ ¦¦ ¦ электронной почты ----------------------------------¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦1.10 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦ М.П. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Комментарии: ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь. ------------------------------------------------------------------- ¦ Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2 ЭТАП - МО --------------------------------------------------------------------------- ¦ ----------------- ¦ ¦2.1 Дата получения документов от ОУЗ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ¦ ¦2.2 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - наличие медицинских показаний для ¦ ¦ --- госпитализации для оказания ВМП, ¦ ¦ 2 - отсутствие медицинских показаний ¦ ¦ для оказания ВМП, ¦ ¦ 3 - направление на дообследование, ¦ ¦ 4 - наличие медицинских показаний для ¦ ¦ оказания специализированной ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦2.3 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ------------------- ¦ ¦2.4 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦2.5 Дата планируемой госпитализации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦2.6 Дата отсроченной госпитализации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ -----------------¦ ¦2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦¦ ¦ госпитализации в МО --+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --- ¦ ¦2.8 Способ уведомления ¦ ¦ 1 - почтой, ¦ ¦ --- 2 - телефонограммой, ¦ ¦ 3 - по электронной почте ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦2.9 ФИО должностного лица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦2.10 Наименование должности ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦2.11 Номер служебного телефона ----------------------------------¦ ¦ должностного лица и адрес ¦ ¦¦ ¦ электронной почты ----------------------------------¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦2.12 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦ ¦ ----------------------- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Комментарии: ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3 ЭТАП - ОУЗ --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ ¦3.1 Талоны на проезд ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет ¦ ¦ предоставляются --- ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦3.2 Дата выдачи талонов на проезд ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для отдельных категорий граждан --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ¦ ¦3.3 Нуждается в сопровождении ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет ¦ ¦ --- ¦ ¦ -----------------------------------¦ ¦3.4 ФИО сопровождающего лица ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------¦ ¦ ----------------- ¦ ¦3.5 Дата обращения пациента в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (согласовано с МО) --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦3.6 ФИО должностного лица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦3.7 Наименование должности ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦3.8 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦ ¦ ----------------------- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Комментарии: ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4 ЭТАП - МО --------------------------------------------------------------------------- ¦ ----------------- ¦ ¦4.1 Дата обращения пациента в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ¦ ¦4.2 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - госпитализировать, ¦ ¦ --- 2 - не госпитализировать, ¦ ¦ 3 - отсрочить госпитализацию, причину ¦ ¦ указать в комментариях ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦4.3 ФИО должностного лица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦4.4 Наименование должности ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ----------------------- М.П. ¦ ¦4.5 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Комментарии: ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5 ЭТАП - МО --------------------------------------------------------------------------- ¦ ----------------- ¦ ¦5.1 Дата выписки пациента из МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ¦ ¦5.2 Результат обращения за ВМП ¦ ¦ 1 - ВМП оказана: ¦ ¦ --- ВМП не оказана по причине: ¦ ¦ 2 - добровольного отказа пациента¦ ¦ от ВМП, ¦ ¦ 3 - рекомендован перевод в другую¦ ¦ МО, ¦ ¦ 4 - другие причины ¦ ¦ ----------- ¦ ¦5.3 Код диагноза при выписке ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ (основной) ¦ ¦ (по МКБ-10) --+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------- ¦ ¦5.4 Код вида оказанной ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦5.5 Дата проведения оперативного ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вмешательства --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦5.6 Комментарии ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦ --- ¦ ¦5.7 Результат госпитализации ¦ ¦ 1 - выздоровление, ¦ ¦ --- 2 - улучшение, 3 - без ¦ ¦ перемен, 4 - ухудшение, ¦ ¦ 5 - летальный исход ¦ ¦ ----- ¦ ¦5.8 Рекомендовано ¦ ¦ 1 - медицинская реабилитация, ¦ ¦ ----- 2 - повторная госпитализация ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦5.9 ФИО должностного лица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦5.10 Наименование должности ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦5.11 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦ ¦ ----------------------- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Комментарии: ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Талон на оказание на ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ----------------¦ ¦6.1 Завершение лечения по ВМП ¦ ¦ 6.2 Отказано ¦ ¦¦ ¦ --- ----------------¦ ¦ --- ¦ ¦6.3 Рекомендована медицинская ¦ ¦ 1. МО, ¦ ¦ реабилитация после оказания --- 2. санаторно-курортная ¦ ¦ ВМП организация ¦ ¦ ¦ ¦6.4 Дата принятия решения ----------------- ¦ ¦ о медицинской ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реабилитации --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ¦ ¦6.5. Проведена медицинская ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет ¦ ¦ реабилитация --- ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦6.6 ФИО должностного лица ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦6.7 Наименование должности ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦6.8 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦ ¦ ----------------------- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Комментарии: ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Талон на оказание на ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Д. Документы --------------------------------------------------------------------------- ¦ -------------------------------------------- ------------ ¦ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------- ------------ ¦ ¦ -------------------------------------------- ------------ ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------- ------------ ¦ ¦ -------------------------------------------- ------------ ¦ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------- ------------ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Талон-подтверждение, с учетным номером заявления о проведении добровольной государственной дактилоскопической регистрации гражданина Российской Федерации (рекомендуемый образец)
- Таблица учета рассмотрения документов по предоставлению или его части на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование (образец)
- Таблица учета рассмотрения документов по предоставлению или его части на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование (образец). Вариант 2
- Таблица учета рассмотрения документов по досрочному прекращению права пользования водным объектом в связи с отказом водопользователя от дальнейшего использования водного объекта
- Таблица учета рассмотрения комплекта документов и обосновывающих материалов на приобретение права пользования водным объектом на основании решения о предоставлении водных объектов в пользование для обеспечения обороны страны и безопасности государства (образец)
