Сводный реестр рецептов на бесплатный и льготный отпуск. Форма № А-2.5

Приложение к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 14.05.1998 N 98/124

Форма N А-2.5

Наименование организации _____________________________________________

Отдел ________________________________________________________________

СВОДНЫЙ РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ НА БЕСПЛАТНЫЙ И ЛЬГОТНЫЙ ОТПУСК

----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Код¦Номер,¦Серия ¦                 Лекарственные                ¦
¦п/п¦ЛПУ¦серия ¦или   +----------------------------------------------+
¦   ¦   ¦полиса¦номер ¦                    готовые                   ¦
¦   ¦   ¦ОМС   ¦рецеп-+----------------------------------------------+
¦   ¦   ¦      ¦та    ¦коли- ¦ стои- ¦полная¦      из нее      ¦дата ¦
¦   ¦   ¦      ¦      ¦чество¦ мость ¦стои- +------------------+от-  ¦
¦   ¦   ¦      ¦      ¦отпу- ¦ 1 упа-¦мость ¦бес- ¦опла-¦подле-¦пуска¦
¦   ¦   ¦      ¦      ¦щено  ¦ ковки ¦лекар-¦плат-¦чено ¦жит   ¦ле-  ¦
¦   ¦   ¦      ¦      ¦      ¦       ¦ства  ¦но   ¦паци-¦возме-¦карс-¦
¦   ¦   ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦     ¦ентом¦щению ¦тва  ¦
+---+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦   3  ¦   4  ¦   5  ¦   6   ¦   7  ¦  8  ¦  9  ¦  10  ¦  11 ¦
----+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+------

----------------------------------------------------------------------
¦средства                                                            ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦индивидуальные                                                      ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦стоимость                                                ¦дата      ¦
+---------------------------------------------------------+отпуска   ¦
¦в том числе из нее                                       ¦лекарства ¦
+---------------------------------------------------------+          ¦
¦медика- ¦тарифа за¦воды    ¦полная ¦беспла-¦опла- ¦подле-¦          ¦
¦ментов и¦изготов- ¦дистил- ¦       ¦тно    ¦чено  ¦жит   ¦          ¦
¦посуды  ¦ление    ¦лирован-¦       ¦       ¦паци- ¦возме-¦          ¦
¦        ¦         ¦ной     ¦       ¦       ¦ентомм¦щению ¦          ¦
+--------+---------+--------+-------+-------+------+------+----------+
¦   12   ¦   13    ¦  14    ¦  15   ¦  16   ¦  17  ¦  18  ¦    19    ¦
---------+---------+--------+-------+-------+------+------+-----------

1.

2.

3.

и т.д.

Итого:

Руководитель _________________________________________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Бухгалтер    _________________________________________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Дата составления "___"_______________

Источник - Методические рекомендации Минздрава России от 14.05.1998 № 98/124