Сводный протокол счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

Приложение 13 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

                СВОДНЫЙ ПРОТОКОЛ СЧЕТОВ - ФАКТУР
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ
ПАЦИЕНТАМ В ЛПУ Г. МОСКВЫ
ЗА ________________ 1999 Г.

МСК "Икар"

--------------------------------------------------------------------
¦N¦Код ЛПУ¦Наименование¦Администра- ¦Предъявлено   ¦Принято        ¦
¦ ¦       ¦ЛПУ         ¦тивный округ¦к оплате по   ¦к оплате по    ¦
¦ ¦       ¦            ¦            ¦счет - фактуре¦счету - фактуре¦
¦ ¦       ¦            ¦            ¦(руб.)        ¦с учетом мед.  ¦
¦ ¦       ¦            ¦            ¦              ¦экспертизы     ¦
¦ ¦       ¦            ¦            ¦              ¦(руб.)         ¦
+-+-------+------------+------------+--------------+---------------+
¦ ¦       ¦            ¦            ¦              ¦               ¦
--+-------+------------+------------+--------------+----------------

Всего - взрослая сеть:
Поликлиники
Стационары

Всего - детская сеть:
Поликлиники
Стационары

Всего - ведомственная сеть:
Всего:
в том числе:
основная за ________________ 1999 г.
дополнительная за ________________ 1999 г.
Снято по мед. экспертизе за ________________ 1999 г.

Руководитель СМО                                   Ф.И.О.
Главный бухгалтер                                  Ф.И.О.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20