Сводный лист лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Московской области, имеющих право на получение мер социальной поддержки

Приложение 1 к Порядку лекарственного обеспечения за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки

СВОДНЫЙ ЛИСТ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование   ¦Фамилия, имя,¦Код        ¦Код       ¦Наименование            ¦Количество (уп.)                   ¦Наименование¦Примечание¦
¦п/п¦муниципального ¦отчество     ¦заболевания¦льготности¦лекарственного средства ¦                                   ¦аптечной    ¦          ¦
¦   ¦образования    ¦больного     ¦по МКБ     ¦          +------------------------+-----------------------------------+организации ¦          ¦
¦   ¦               ¦(полностью)  ¦           ¦          ¦Международное  ¦Торговое¦Месяц¦Месяц¦Месяц¦Месяц¦Месяц¦Месяц¦            ¦          ¦
¦   ¦               ¦             ¦           ¦          ¦непатентованное¦название¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦            ¦          ¦
¦   ¦               ¦             ¦           ¦          ¦наименование   ¦        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦            ¦          ¦
+---+---------------+-------------+-----------+----------+---------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------------+----------+
¦ 1 ¦       2       ¦      3      ¦     4     ¦    5     ¦       6       ¦   7    ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦ 13  ¦     14     ¦    15    ¦
+---+---------------+-------------+-----------+----------+---------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------------+----------+
¦   ¦               ¦             ¦           ¦          ¦               ¦        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦            ¦          ¦
----+---------------+-------------+-----------+----------+---------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------------+-----------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 18.02.2008 № 62 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)