Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Учетная форма № 2-С-МО-МЗ

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н

                                                 Медицинская документация
Учетная форма N 2-С-МО-МЗ

Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н

Сводная заявка
медицинских организаций, подведомственных Министерству
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской
академии медицинских наук), на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

на ____ год

--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Наименование    ¦    Дата     ¦ Число коек ¦ Максимальный  ¦ Заявляемый  ¦В том числе по¦
¦п/п¦    медицинской     ¦  получения  ¦     по     ¦   объем ВМП   ¦объем ВМП за ¦    детям     ¦
¦   ¦    организации     ¦ лицензии на ¦заявленному ¦(потенциальная ¦    счет     ¦ (от 0 до 17  ¦
¦   ¦    с указанием     ¦осуществление¦  профилю   ¦   мощность    ¦  бюджетных  ¦     лет      ¦
¦   ¦      профилей      ¦ медицинской ¦            ¦  медицинской  ¦ассигнований ¦включительно) ¦
¦   ¦    оказываемой     ¦деятельности ¦            ¦ организации)  ¦федерального ¦    (чел.)    ¦
¦   ¦высокотехнологичной ¦   в части   ¦            ¦               ¦   бюджета   ¦              ¦
¦   ¦ медицинской помощи ¦ выполнения  ¦            ¦               ¦ на ____ г.  ¦              ¦
¦   ¦         1          ¦работ (услуг)¦            ¦               ¦   (чел.)    ¦              ¦
¦   ¦                    ¦ по профилю  ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
¦   ¦                    ¦     ВМП     ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
+---+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦         2          ¦      3      ¦     4      ¦       5       ¦      6      ¦      7       ¦
+---+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦                    ¦             ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
+---+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+--------------+
¦ 2 ¦                    ¦             ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
+---+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+--------------+
¦ 3 ¦                    ¦             ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
+---+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+--------------+
¦ 4 ¦                    ¦             ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
+---+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+--------------+
¦   ¦Итого               ¦      X      ¦            ¦               ¦             ¦              ¦
----+--------------------+-------------+------------+---------------+-------------+---------------

--------------------------------
1  Далее - ВМП.

Примечание.  К  заявке  прилагаются  копии  лицензий  на  осуществление
медицинской  деятельности  в  части  выполнения  работ  (услуг) по профилям
высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации,
(Федерального медико-биологического агентства
Российской академии медицинских наук)           _________ _____________
(подпись)    (Ф.И.О.)
М.П.             Дата

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)