Сводная потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Приложение 4 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России от _________ N ______

 1  Согласовано:                      Утверждаю:
Руководитель                          Руководитель
Аптечной организации                  (ЛПУ, ЦРБ, МОУЗ)
________________________              ____________________________
"__" __________ 200_ г.               "__" ____________ 200_ г.

Сводная потребность в лекарственных средствах
для дополнительного лекарственного обеспечения
на _____________________ 200_ г.
(месяц, квартал)

________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

ЛПУ (код) _______________

------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦N Фар-¦  Наименование ЛС  ¦Потреб-  ¦Остаток ЛС в ¦Примеча-¦
¦п/п ¦мако- +-------------------+ность ЛС ¦аптеке (шт.) ¦ние     ¦
¦    ¦тера- ¦МНН¦Номен- ¦Торго- ¦на ука-  ¦на __________¦        ¦
¦    ¦певти-¦   ¦клатур-¦вое на-¦занный   ¦     (указы- ¦        ¦
¦    ¦ческой¦   ¦ный    ¦имено- ¦период,  ¦     вается  ¦        ¦
¦    ¦группы¦   ¦код ЛС ¦вание  ¦кол-во   ¦      дата)  ¦        ¦
¦    ¦      ¦   ¦       ¦ЛС     ¦(шт.)    ¦             ¦        ¦
+----+------+---+-------+-------+---------+-------------+--------+
¦ 1  ¦  2   ¦ 3 ¦   4   ¦   5   ¦    6    ¦      7      ¦   8    ¦
+----+------+---+-------+-------+---------+-------------+--------+
¦    ¦      ¦   ¦       ¦       ¦         ¦             ¦        ¦
+----+------+---+-------+-------+---------+-------------+--------+
¦    ¦      ¦   ¦       ¦       ¦         ¦             ¦        ¦
+----+------+---+-------+-------+---------+-------------+--------+
¦    ¦      ¦   ¦       ¦       ¦         ¦             ¦        ¦
-----+------+---+-------+-------+---------+-------------+---------

Источник - Письмо ФФОМС от 17.07.2006 № 5149/40-1