Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 4 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

            СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Настоящим  подтверждается,  что в соответствии с Федеральным законом от
29  ноября  2010  г.  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации"  на  основании  представленных  документов  и  копий
документов:
___________________________________________________________________________
(наименование документов и копий документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
(наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

---------------------     -------------------
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--     --+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------   субъект
Почтовый  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Российской
индекс    --+-+-+-+-+--   Федерации ____________________ район ____________

город
(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
медицинского страхования)
Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                  ____________________________________________
(должность)

_____________________    ____________________________ _____________________
(подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя:

-------------------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Дата регистрации:      "__" _________________________ 20__ г.
(месяц прописью)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 № 1168н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)