Свидетельство о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес

Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 22.12.2011 N 184н

                                                         Код по КНД 1120006

Инспекция Федеральной налоговой службы
______________________________________
(наименование и код налогового органа)
______________________________________
(штамп налогового органа)

СВИДЕТЕЛЬСТВО  1
о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес
от _____________ 20__ г. N ___________

Настоящее свидетельство, выданное _________________________________________
(полное наименование организации,
ИНН/КПП, номер и дата выдачи
___________________________________________________________________________
лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в букмекерских конторах и
__________________________________________________________________________,
тотализаторах (разрешения на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в игорной зоне)

подтверждает,  что  на  основании заявления налогоплательщика о регистрации
объекта    (объектов)    налогообложения   налогом   на   игорный   бизнес,
представленного в _________________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"__" __________ 20__ г., зарегистрированы следующие объекты налогообложения
налогом на игорный бизнес:

игровые столы

N п/п Место установки объекта налогообложения ² Количество единиц 1 2 3

Итого

                             игровые автоматы

N п/п Место установки объекта налогообложения ² Заводской номер Количество единиц 1 2 3 4

Итого

                    процессинговые центры тотализаторов

N п/п Место установки объекта налогообложения ² Заводской номер Количество единиц 1 2 3 4

Итого

                 процессинговые центры букмекерских контор

N п/п Место нахождения объекта налогообложения ² Количество единиц 1 2 3

Итого

                    пункты приема ставок тотализаторов

N п/п Место нахождения объекта налогообложения ² Количество единиц 1 2 3

Итого

                 пункты приема ставок букмекерских контор

N п/п Место нахождения объекта налогообложения ² Количество единиц 1 2 3

Итого

Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
(код налогового органа)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

М.П.

Свидетельство получено:

руководитель организации  _________________ _______________________________
(подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

представитель организации __________________ ______________________________
(подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Минфина России от 22.12.2011 № 184н