Свидетельство о расторжении брака

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

                 Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между ___________________________________________________________
фамилия

______________________________________________________________________
имя, отчество

______________________________________________________________________
гражданство и

______________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)

"___"_____________________ ____ г.
дата рождения
______________________________________________________________________
место рождения

и ____________________________________________________________________
фамилия

______________________________________________________________________
имя, отчество

______________________________________________________________________
гражданство и

______________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)

"___"_____________________ ____ г.
дата рождения
______________________________________________________________________
место рождения

прекращен ____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
на основании _________________________________________________________
______________________________________________________________________
от "___"____________________ ____ г.
о чем ______________ года __________________ месяца ____________ числа
составлена запись акта о расторжении брака No. ________________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) _____________________________________________________________
Место государственной регистрации ____________________________________
наименование органа загса

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Свидетельство выдано _________________________________________________
фамилия, имя, отчество

Дата выдачи "___"__________________ ____ г.

М.П.                       Руководитель органа
записи актов гражданского состояния   _____________

серия, номер

Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)