Свидетельство о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства Российской Федерацией политического убежища

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации по предоставлению политического убежища иностранным гражданам и лицам без гражданства

(угловой штамп территориального
органа ФМС России)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N _____________
о предоставлении иностранному гражданину или лицу
без гражданства Российской Федерацией
политического убежища

Настоящее свидетельство выдано ____________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество)
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения ________________________________________________
гражданство _______________________________________________________________
в том, что Указом Президента Российской Федерации от ______________________
N __ ему предоставлено Российской Федерацией политическое убежище.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________
Кем выдано ________________________________________________________________
Номер ___________, дата выдачи _________, срок действия ___________________
Вместе с _____________________________________________ политическое убежище
(фамилия, имя (имена), отчество)
предоставлено членам его семьи:

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦   Фамилия, имя    ¦  Дата и  ¦ Степень ¦ Паспорт (иной документ,  ¦
¦     ¦ (имена), отчество ¦   место  ¦ родства ¦ удостоверяющий личность) ¦
¦     ¦                   ¦ рождения ¦         ¦                          ¦
+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+
¦     ¦                   ¦          ¦         ¦                          ¦
+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+
¦     ¦                   ¦          ¦         ¦                          ¦
+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+
¦     ¦                   ¦          ¦         ¦                          ¦
------+-------------------+----------+---------+---------------------------

Свидетельство выдано: _____________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)

Дата выдачи: ___________________

__________________________________    ____________   ______________________
(должность, специальное звание       (подпись)       (и., о., фамилия)
руководителя территориального
органа ФМС России)

Источник - Приказ ФМС РФ от 05.12.2007 № 451 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)