Свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

Приложение к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 5 июля 2011 г. N 356

(Форма)

                       Саморегулируемая организация

___________________________________________________________________________
(вид саморегулируемой организации)
___________________________________________________________________________
(полное наименование саморегулируемой организации, адрес, электронный
___________________________________________________________________________
адрес в сети "Интернет", регистрационный номер в государственном реестре
саморегулируемых организаций)

______________________________         "__" ___________________ 20__ г.
(место выдачи Свидетельства)            (дата выдачи Свидетельства)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают
влияние на безопасность объектов капитального строительства
N ____________________

Выдано члену саморегулируемой организации _____________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________
ОГРН  (ОГРНИП),   ИНН,  адрес   местонахождения  (место  жительства),  дата
___________________________________________________________________________
рождения индивидуального предпринимателя)
Основание выдачи Свидетельства _______________________________________
(наименование органа управления
___________________________________________________________________________
саморегулируемой организации, номер протокола, дата заседания)

Настоящим  Свидетельством  подтверждается допуск к работам, указанным в
приложении  к  настоящему  Свидетельству, которые   оказывают   влияние  на
безопасность объектов капитального строительства.
Начало действия с "__" _________________ 20__ г.
Свидетельство без приложения не действительно.
Свидетельство выдано без ограничения срока и территории его действия.
Свидетельство выдано взамен ранее выданного __________________________.
(дата выдачи, номер
Свидетельства)

________________________________       _________       ____________________
(должность уполномоченного лица)       (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 05.07.2011 № 356 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)