Свидетельство о болезни военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Приложение 10 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 109, 117, 127, 129, 134 - 141, 144 - 147, 164, 167) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 23.03.2009 N 108)

Наименование учреждения
(подразделения)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______

__________ 20__ г. военно-врачебная комиссия _____________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, шифр, дату,
N документа)
освидетельствовала
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Дата рождения _____________ 3. Воинское звание ________________
4. Номер войсковой части ____________
5. На военной службе с ________________________________, в органах
(число, месяц, год)
федеральной службы безопасности с ________________________________
(число, месяц, год)
6. Место постоянного жительства __________________________________
__________________________________________________________________
7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)
__________________________________________________________________
(для военкоматов указать район и область)
8. Образование ___________________ Профессия _____________________
9. Рост _______ см, вес тела _____ кг, окружность груди ______ см.
10. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Краткий анамнез
__________________________________________________________________
(указать, при каких обстоятельствах и когда получены
__________________________________________________________________
увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;
наличие или
__________________________________________________________________
отсутствие документов об обстоятельствах
получения увечья,
__________________________________________________________________
течение заболевания, применявшиеся лечебные
мероприятия и их
__________________________________________________________________
эффективность, влияние болезни на исполнение
обязанностей военной
__________________________________________________________________
службы, результаты предыдущего
медицинского освидетельствования,
__________________________________________________________________
цель настоящего освидетельствования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Номер и дата  свидетельства   о   болезни   должны
соответствовать номеру акта медицинского   освидетельствования   и
дате завершения освидетельствования, указанной в акте.

12. Нахождение на лечении, исследовании
__________________________________________________________________
(указать лечебные учреждения, время пребывания в них)
__________________________________________________________________
13. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты    специальных     исследований      (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:
на основании статьи ____ графы ____ Расписания  болезней   и   ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ  России   от
"__" ___________ 200_ г. N ________)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
17. Следовать пешком может __________________ (да, нет - указать).
18. В сопровождении нуждается _______________ (да, нет - указать).

Председатель ВВК _________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь ________________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)