Сведения от страховой медицинской организации (филиала)
Приложение N 2 к Приказу ФОМС от 26.12.2011 N 243
Сведения от страховой медицинской организации (филиала) _________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) за ________________________________________ (I квартал, полугодие, 9 месяцев, год) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦N строки¦ Единица ¦Значение ¦ ¦ ¦ ¦измерения¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО¦ 01 ¦ ед. ¦ ¦ ¦на территории субъекта Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество штатных специалистов-экспертов¦ 02 ¦ человек ¦ ¦ ¦медицинской помощи; ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество медико-экономических экспертиз,¦ 0 ¦ ед. ¦ ¦ ¦проведенных СМО, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество счетов, принятых СМО к оплате, в¦ 04 ¦ ед. ¦ ¦ ¦том числе по: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество экспертиз качества медицинской¦ 05 ¦ ед. ¦ ¦ ¦помощи, проведенных СМО, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество законченных случаев лечения,¦ 06 ¦ ед. ¦ ¦ ¦счета на оплату которых приняты СМО, в том¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество проведенных СМО тематических¦ 07 ¦ ед. ¦ ¦ ¦экспертиз ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Сумма средств расходов на ведение дела,¦ 08 ¦ руб. ¦ ¦ ¦полученных страховой медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией в соответствии с частью 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦статьи 28 Федерального закона 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Сумма средств расходов на ведение дела,¦ 09 ¦ ед. ¦ ¦ ¦направленная страховой медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией (филиалом) на информирование¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц о системе обязательного¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования и о своей¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество опрошенных застрахованных лиц ¦ 10 ¦ человек ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество обоснованных обращений (жалоб)¦ 11 ¦ ед. ¦ ¦ ¦на действия СМО, поступивших в СМО ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество судебных исков и досудебных¦ 12 ¦ ед. ¦ ¦ ¦претензий по защите прав и интересов¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц, инициированных СМО, по¦ ¦ ¦ ¦ ¦которым приняты решения по их¦ ¦ ¦ ¦ ¦удовлетворению ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество судебных исков и досудебных¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦претензий по защите прав и интересов¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц, инициированных СМО ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество специалистов СМО, участвующих в¦ 14 ¦ человек ¦ ¦ ¦деятельности по защите прав застрахованных¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество медицинских организаций,¦ 15 ¦ ед. ¦ ¦ ¦обеспеченных информационными стендами о¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности страховой медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации и о правах застрахованных лиц ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество медицинских организаций субъекта¦ 16 ¦ ед. ¦ ¦ ¦Российской Федерации, с которыми у СМО¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключен договор на оказание и оплату¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи по ОМС. ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------+--------+---------+----------
1 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Источник - Приказ ФФОМС от 26.12.2011 № 243 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Сведения оператора связи о вещателе, с которым заключен договор
- Сведения обеспеченности автомобильным транспортом, вычислительной, организационной, криминалистической, специальной техникой и средствами связи органов предварительного следствия в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации
- Сведения обеспеченности боевым оружием и патронами к нему
- Сведения об эффективности использования и экономии топливно-энергетических ресурсов и воды. Форма № 1-энерговодосбережение
- Сведения об эффективности надзора за охраной недр. Форма № ЭОН
