Сведения об утратах взрывчатых материалов промышленного назначения. Форма № УВМ

Приложение N 4 к Положению об отчетности в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору РД-03-17-2006

Форма УВМ

            Сведения об утратах взрывчатых материалов
промышленного назначения
_____________________ за _________________ 200_ г.
(наименование УТЭН)      (6 месяцев и год)

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦   Объект   ¦Дата   ¦Характер    ¦   Утраченные ВМ   ¦  Возвращенные ВМ  ¦
¦п/п¦предприятия ¦(место), где¦проис- ¦утраты      +-------------------+-------------------+
¦   ¦            ¦ произошла  ¦шествия¦(хищение,   ¦Наи- ¦Единица¦Ко-  ¦Наи- ¦Единица¦Ко-  ¦
¦   ¦            ¦ утрата ВМ  ¦       ¦разбрасыва- ¦мено-¦изме-  ¦личе-¦мено-¦измере-¦личе-¦
¦   ¦            ¦            ¦       ¦ние, потеря)¦вание¦рения  ¦ство ¦вание¦ния    ¦ство ¦
+---+------------+------------+-------+------------+-----+-------+-----+-----+-------+-----+
¦ 1 ¦     2      ¦     3      ¦   4   ¦     5      ¦  6  ¦   7   ¦  8  ¦  9  ¦  10   ¦  11 ¦
+---+------------+------------+-------+------------+-----+-------+-----+-----+-------+-----+
----+------------+------------+-------+------------+-----+-------+-----+-----+-------+------

__________________________________________

(Ф.И.О. и подпись руководителя УТЭН, дата)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.10.2006 № 954 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)