Сведения об источниках средств избирательного залога, внесенного кандидатом, политической партией

Приложение N 6 к Инструкции о порядке формирования и расходования денежных средств избирательных фондов кандидатов, политических партий при проведении выборов депутатов Московской городской Думы четвертого созыва

                             _____________________________________
(наименование избирательной комиссии)

СВЕДЕНИЯ
ОБ ИСТОЧНИКАХ СРЕДСТВ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ЗАЛОГА,
ВНЕСЕННОГО КАНДИДАТОМ, ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИЕЙ

Кандидат (политическая партия)
Иванов Иван Иванович
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. кандидата)
__________________________________________________________________
(наименование политической партии)
счет N 000000000000000000000
__________________________________________________________________
(номер специального избирательного счета)

--------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Источники поступления   ¦Обязательные реквизиты,    ¦Сумма в ¦
¦п/п ¦средств избирательного  ¦идентифицирующие           ¦рублях  ¦
¦    ¦залога (жертвователи)   ¦перечисление средств       ¦        ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦ 1  ¦           2            ¦             3             ¦   4    ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦    ¦                        ¦                           ¦        ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦    ¦                        ¦                           ¦        ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦    ¦Примеры заполнения формы                                     ¦
+----+-------------------------------------------------------------+
¦1   ¦Сидоров Сидор Сидорович ¦Г. Одинцово, ул. Неделина, ¦  40000 ¦
¦    ¦                        ¦5, кв. 35, 25.10.1946 г.р. ¦        ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦2   ¦ОАО "ЛУЧ"               ¦Р/с 30002985701111876567,  ¦1000000 ¦
¦    ¦                        ¦Мурманский траловый фл., КБ¦        ¦
¦    ¦                        ¦"Мурман", в ОПЕРУ          ¦        ¦
¦    ¦                        ¦Мосбизнесбанка г. Москвы   ¦        ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦3   ¦Иные средства           ¦             -             ¦ 310000 ¦
¦    ¦избирательного фонда    ¦                           ¦        ¦
+----+------------------------+---------------------------+--------+
¦    ¦Итого                                               ¦1350000 ¦
-----+----------------------------------------------------+---------

Кандидат                                        И.И. Иванов
(уполномоченные представители              _______________________
политической партии:                       (Ф.И.О., подпись, дата)

с правом первой подписи                    _______________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
с правом второй подписи)                   _______________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

Источник - Решение Мосгоризбиркома от 01.09.2005 № 70/7 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)