Сведения об активах и обязательствах уполномоченного банка по видам валют и странам (квартальная форма)

Приложение 1 к Указанию Банка России от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации" (в ред. Указания Банка России от 03.12.2012 N 2926-У)

                                                      Банковская отчетность
------------------------------------------
¦    Код   ¦  Код кредитной организации  ¦
¦территории¦          (филиала)          ¦
¦ по ОКАТО +-----------------------------+
¦          ¦по ОКПО¦регистрационный номер¦
¦          ¦       ¦ (/порядковый номер) ¦
+----------+-------+---------------------+
¦          ¦       ¦                     ¦
-----------+-------+----------------------

СВЕДЕНИЯ ОБ АКТИВАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ УПОЛНОМОЧЕННОГО БАНКА
ПО ВИДАМ ВАЛЮТ И СТРАНАМ

по состоянию на "__" ______________ г.

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ____________
Почтовый адрес ______________________________________________________

Код формы по ОКУД 0409410

Квартальная

тыс. долларов США
--------------------------------------------------------------------------------
¦Номер ¦  Код актива   ¦Код сектора¦Код страны ¦ Валюта актива ¦ Сумма актива  ¦
¦строки¦(обязательства)¦ дебитора  ¦ дебитора  ¦(обязательства)¦(обязательства)¦
¦      ¦               ¦(кредитора)¦(кредитора)¦               ¦  на отчетную  ¦
¦      ¦               ¦           ¦           ¦               ¦     дату      ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦  1   ¦       2       ¦     3     ¦     4     ¦       5       ¦       6       ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦            Раздел 1. Активы и обязательства отчитывающегося банка            ¦
¦             по отношению к дебиторам (кредиторам) - нерезидентам             ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ 1.1  ¦               ¦           ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦ ...  ¦               ¦           ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦            Раздел 2. Активы и обязательства отчитывающегося банка            ¦
¦              по отношению к дебиторам (кредиторам) - резидентам              ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ 2.1  ¦               ¦           ¦     x     ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦ ...  ¦               ¦           ¦     x     ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦            Раздел 3. Активы и обязательства отчитывающегося банка            ¦
¦      по отношению к дебиторам (кредиторам) - нерезидентам, при наличии       ¦
¦          между ним и нерезидентами отношений прямого инвестирования          ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ 3.1  ¦               ¦           ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦ ...  ¦               ¦           ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦            Раздел 4. Активы и обязательства отчитывающегося банка            ¦
¦         по отношению к связанным сторонам - иностранным (российским)         ¦
¦                                    банкам                                    ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ 4.1  ¦               ¦     x     ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦ ...  ¦               ¦     x     ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦       Раздел 5. Сектор и страна места нахождения инвестора-нерезидента       ¦
¦                (резидента), под контролем которого находится                 ¦
¦                             отчитывающийся банк                              ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ 5.1  ¦       x       ¦           ¦           ¦       x       ¦       x       ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦            Раздел 6. Активы и обязательства кредитных организаций            ¦
¦             по отношению к дебиторам (кредиторам) - нерезидентам             ¦
¦                    по производным финансовым инструментам                    ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ 6.1  ¦               ¦           ¦           ¦               ¦               ¦
+------+---------------+-----------+-----------+---------------+---------------+
¦ ...  ¦               ¦           ¦           ¦               ¦               ¦
-------+---------------+-----------+-----------+---------------+----------------

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет      (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель                                             (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ______________ г.

Источник - Указание Банка России от 12.11.2009 № 2332-У (с изменениями и дополнениями на 2014 год)