Сведения о вывозимых с территории российской федерации наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 2 к Порядку организации деятельности по подтверждению целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации,

утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 22 мая 2009 г. N 265н

                                 Сведения
о вывозимых наркотических и психотропных
лекарственных средствах

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦Организация- ¦   Страна    ¦     Номер      ¦ Единица ¦Количество¦    Срок     ¦  Стоимость  ¦
¦п/п¦наркотического¦производитель¦организации- ¦регистрационного¦измерения¦          ¦  годности   ¦  указанных  ¦
¦   ¦      и       ¦             ¦производителя¦ удостоверения  ¦         ¦          ¦  указанных  ¦наркотических¦
¦   ¦психотропного ¦             ¦             ¦     и дата     ¦         ¦          ¦наркотических¦      и      ¦
¦   ¦лекарственного¦             ¦             ¦государственной ¦         ¦          ¦      и      ¦психотропных ¦
¦   ¦   средства   ¦             ¦             ¦  регистрации   ¦         ¦          ¦психотропных ¦лекарственных¦
¦   ¦ (дозировка,  ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦лекарственных¦   средств   ¦
¦   ¦форма выпуска)¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦   средств   ¦             ¦
+---+--------------+-------------+-------------+----------------+---------+----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦      2       ¦      3      ¦     4       ¦       5        ¦    6    ¦    7     ¦      8      ¦      9      ¦
+---+--------------+-------------+-------------+----------------+---------+----------+-------------+-------------+
¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦             ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦             ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦             ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦    Итого    ¦
----+--------------+-------------+-------------+----------------+---------+----------+-------------+--------------

Руководитель
организации-заявителя _____________             _______________ МП
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации  _____________             _______________ МП
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.05.2009 № 265н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)