Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисляемых плательщиками страховых взносов - страхователями в пользу физического лица за 2012 г. Форма № СЗВ-6-3 (образец заполнения). Вариант 3

                                   ------------                ------------
Форма СЗВ-6-3          Код по ОКУД ¦          ¦    Код по ОКПО ¦1234567890¦
-------------                      ------------                ------------

СВЕДЕНИЯ О СУММЕ ВЫПЛАТ И ИНЫХ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, НАЧИСЛЯЕМЫХ
ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ - СТРАХОВАТЕЛЯМИ В ПОЛЬЗУ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Коломина
Фамилия -------------------------               Тип сведений:
Анна                                        ---
Имя -----------------------------               ¦X¦ - исходная
Ивановна                               ---
Отчество ------------------------               ---
001-034-669-23                  ¦ ¦ - корректирующая
Страховой номер -----------------               ---
2012                       ---
Отчетный период: год ----                       ¦ ¦ - отменяющая
НР           ---
Код категории застрахованного лица --------
Договор (тип договора), заключенный с
застрахованным лицом:
---
¦X¦ - трудовой;
---
---
¦ ¦ - гражданско-правовой
---
Сведения о плательщике страховых взносов - страхователе:
123-025-111111
Регистрационный номер в ПФР ----------------------------
7704502552                  770401001
ИНН ----------------------- КПП ------------------------
МУ "ЦСОН "Забота"
Наименование организации (краткое) ---------------------

Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений

---------------------------------------------------------------------------
¦  Месяц  ¦      Сумма выплат и иных       ¦ Из них на которые начислены  ¦
¦         ¦  вознаграждений, начисленных   ¦      страховые взносы        ¦
¦         ¦   в пользу физического лица    ¦  на обязательное пенсионное  ¦
¦         ¦                                ¦         страхование          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Январь   ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Февраль  ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Март     ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Апрель   ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Май      ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Июнь     ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Июль     ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Август   ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Сентябрь ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Октябрь  ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Ноябрь   ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Декабрь  ¦            30 800,00           ¦           30 800,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Итого    ¦           369 600,00           ¦          369 600,00          ¦
----------+--------------------------------+-------------------------------

Директор          Иванов      Расшифровка    Иванов И.И.
Наименование должности --------- Подпись ------- подписи руководителя ----------

15.02.2013
Дата ------------             М.П.